Benign Prostat Hastalıkları Özel Sayısı
Erkeklerde Alt Üriner Sistem SemptomlarındaAyırıcı Tanı:
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF LOWER URINARY TRACT SYPMTOMS IN MEN:
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci. 2005;1(1):30-7
Makale Dili: TR
ÖZET
Her iki cinste yaşla birlikte artış gösteren alt üriner sistem semptomları (AÜSS) erkeklerde geleneksel olarak prostat büyümesi ile ilişkilendirilmiş ve bu yüzden prostatizm semptomları adını almıştı. Artık AÜSSnin her zaman prostat büyümesi veya mesane çıkım tıkanıklığı (MÇT) ile ilişkili olmadığını biliyoruz ve bu yüzden prostatizm semptomları terminolojisini terk ettik. Ancak, yaşlanma ile ilişkili AÜSSnin patofizyolojisini hala tam olarak anlayamadık ve bu nedenle bazı medikal ve cerrahi tedavileri ampirik olarak uygulamaktayız. AÜSSde ayırıcı tanının ilk basamağında enfeksiyon, tümör, taş hastalığı gibi durumları tanımak ve üriner sisteme ait, örneğin hidronefroz gibi morfolojik değişiklikleri saptamak amaçlanır. Bu durumlar hikaye, fizik inceleme, laboratuar ve görüntüleme yöntemleri ile tanınabilir. Günümüzde AÜSS ile başvuran erkeklerin çoğunluğunda belirgin anatomik üriner sistem bozukluğu bulunmamaktadır. Sözü edilen hastalarda AÜSS ayırıcı tanısında asıl sorun, bu semptomlara yol açan patolojinin tanınması ve buna yönelik özgül tedavilerin uygulanabilmesindedir. Erkeklerde yaşlanma ile ilişkili AÜSS tek başına veya benign prostat büyümesi ile veya MÇT ile birlikte görülebilir. MÇT basınç akım çalışmaları ile konulan bir tanıdır. AÜSSde ürodinamik çalışmalarda mesane çıkım tıkanıklığı dışında detrusor aşırı aktivitesi ve/veya detrusor yetmezliği de bulunabilir. Bu son iki patolojik durum yaşlanma ile birlikte sıklıkla görülen bazı nörolojik hastalıklar ya da diyabet ile ilişkili olabileceği gibi henüz tam olarak açıklayamadığımız "yaşlanan mesane" ye de bağlı olabilir. İleri yaş, doluma ait semptomların baskın olması, detrusor aşırı aktivitesi ve özellikle detrusor yetmezliği prostatektomi sonrası semptomatik iyileşme için kötü prognostik faktörlerdir. Prostatektomiden en çok fayda görecek ideal hasta sistemik ko-morbiditesi olmayan, boşaltıma ait semptomları baskın olan ve ürodinamik çalışmalarda MÇT ile birlikte normal detrusor aktivitesi saptanan hastadır. İnvaziv ürodinamik çalışmaların ayırıcı tanıda yeri ve gereği tartışma konusudur. Ancak, özellikle depolamaya ait AÜSS baskın olan erkeklerde ya da ek nörojenik hastalığı olanlarda veya basit idrar akım hızı analizinin net fikir vermediği veya semptomlarla çeliştiği durumlarda prostatektomi öncesi ürodinamik çalışmalar gereklidir. Bunun dışında kalan durumlarda, özellikle yukarıda belirtilen prostatektomiden fayda görecek ideal hasta tanımlamasına uyan durumlarda, cerrahi tedaviye basınç akım çalışması ve sistometri uygulamadan karar verilebilir. Alfa-1 adrenerjik reseptör inhibisyonunu hedef alan medikal tedavi benign prostat tıkanıklığını düşündüren komplike olmayan AÜSS tedavisinde ilk ve en sık kullanılan tedavi seçeneği haline gelmiştir. Ürodinamik parametrelerde klinik anlamda belirgin iyileşme sağlamadan anlamlı semptomatik iyileşme sağlayabilen alfa reseptör blokerlerinin etki mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Daha çok ampirik bir tedavi olarak görülmesi gereken alfa reseptör blokeri kullanımı öncesi uygun olgularda yine invaziv ürodinamik tetkiklere gerek yoktur. Yaşla ilişkili AÜSS ayırıcı tanısında tüm hastalar için tek bir ayırıcı tanı protokolü olmadığı, ve hekimin hasta özellikleri, yaş, fizik inceleme bulguları, eşlik eden sistemik ya da nörolojik hastalıklar, semptomların türü, laboratuar ve radyoloji bulgularına göre ayırıcı tanıyı planlanması gerektiği unutulmamalıdır. Sonuçta ayırıcı tanının amacı hem altta yatan patolojiyi anlamak hem de önerilecek tedavilerin başarısını ön görerek ve hastayı bu konuda bilgilendirebilmektir. Bu anlamda her hastada gerekli olmayabilen invaziv ürodinamik çalışmalar yerinde kullanıldığında hasta seçimimizi iyileştirmekte ve tedavi başarısını artırmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Alt üriner sistem semptomları, yaşlanma, benign prostat hiperplazisi, ürodinami
Her iki cinste yaşla birlikte artış gösteren alt üriner sistem semptomları (AÜSS) erkeklerde geleneksel olarak prostat büyümesi ile ilişkilendirilmiş ve bu yüzden prostatizm semptomları adını almıştı. Artık AÜSSnin her zaman prostat büyümesi veya mesane çıkım tıkanıklığı (MÇT) ile ilişkili olmadığını biliyoruz ve bu yüzden prostatizm semptomları terminolojisini terk ettik. Ancak, yaşlanma ile ilişkili AÜSSnin patofizyolojisini hala tam olarak anlayamadık ve bu nedenle bazı medikal ve cerrahi tedavileri ampirik olarak uygulamaktayız. AÜSSde ayırıcı tanının ilk basamağında enfeksiyon, tümör, taş hastalığı gibi durumları tanımak ve üriner sisteme ait, örneğin hidronefroz gibi morfolojik değişiklikleri saptamak amaçlanır. Bu durumlar hikaye, fizik inceleme, laboratuar ve görüntüleme yöntemleri ile tanınabilir. Günümüzde AÜSS ile başvuran erkeklerin çoğunluğunda belirgin anatomik üriner sistem bozukluğu bulunmamaktadır. Sözü edilen hastalarda AÜSS ayırıcı tanısında asıl sorun, bu semptomlara yol açan patolojinin tanınması ve buna yönelik özgül tedavilerin uygulanabilmesindedir. Erkeklerde yaşlanma ile ilişkili AÜSS tek başına veya benign prostat büyümesi ile veya MÇT ile birlikte görülebilir. MÇT basınç akım çalışmaları ile konulan bir tanıdır. AÜSSde ürodinamik çalışmalarda mesane çıkım tıkanıklığı dışında detrusor aşırı aktivitesi ve/veya detrusor yetmezliği de bulunabilir. Bu son iki patolojik durum yaşlanma ile birlikte sıklıkla görülen bazı nörolojik hastalıklar ya da diyabet ile ilişkili olabileceği gibi henüz tam olarak açıklayamadığımız "yaşlanan mesane" ye de bağlı olabilir. İleri yaş, doluma ait semptomların baskın olması, detrusor aşırı aktivitesi ve özellikle detrusor yetmezliği prostatektomi sonrası semptomatik iyileşme için kötü prognostik faktörlerdir. Prostatektomiden en çok fayda görecek ideal hasta sistemik ko-morbiditesi olmayan, boşaltıma ait semptomları baskın olan ve ürodinamik çalışmalarda MÇT ile birlikte normal detrusor aktivitesi saptanan hastadır. İnvaziv ürodinamik çalışmaların ayırıcı tanıda yeri ve gereği tartışma konusudur. Ancak, özellikle depolamaya ait AÜSS baskın olan erkeklerde ya da ek nörojenik hastalığı olanlarda veya basit idrar akım hızı analizinin net fikir vermediği veya semptomlarla çeliştiği durumlarda prostatektomi öncesi ürodinamik çalışmalar gereklidir. Bunun dışında kalan durumlarda, özellikle yukarıda belirtilen prostatektomiden fayda görecek ideal hasta tanımlamasına uyan durumlarda, cerrahi tedaviye basınç akım çalışması ve sistometri uygulamadan karar verilebilir. Alfa-1 adrenerjik reseptör inhibisyonunu hedef alan medikal tedavi benign prostat tıkanıklığını düşündüren komplike olmayan AÜSS tedavisinde ilk ve en sık kullanılan tedavi seçeneği haline gelmiştir. Ürodinamik parametrelerde klinik anlamda belirgin iyileşme sağlamadan anlamlı semptomatik iyileşme sağlayabilen alfa reseptör blokerlerinin etki mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Daha çok ampirik bir tedavi olarak görülmesi gereken alfa reseptör blokeri kullanımı öncesi uygun olgularda yine invaziv ürodinamik tetkiklere gerek yoktur. Yaşla ilişkili AÜSS ayırıcı tanısında tüm hastalar için tek bir ayırıcı tanı protokolü olmadığı, ve hekimin hasta özellikleri, yaş, fizik inceleme bulguları, eşlik eden sistemik ya da nörolojik hastalıklar, semptomların türü, laboratuar ve radyoloji bulgularına göre ayırıcı tanıyı planlanması gerektiği unutulmamalıdır. Sonuçta ayırıcı tanının amacı hem altta yatan patolojiyi anlamak hem de önerilecek tedavilerin başarısını ön görerek ve hastayı bu konuda bilgilendirebilmektir. Bu anlamda her hastada gerekli olmayabilen invaziv ürodinamik çalışmalar yerinde kullanıldığında hasta seçimimizi iyileştirmekte ve tedavi başarısını artırmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Alt üriner sistem semptomları, yaşlanma, benign prostat hiperplazisi, ürodinami
ABSTRACT
Lower urinary tract symptoms (LUTS) increase with aging in both genders. LUTS of men has been attributed to benign prostatic enlargement and traditionally been referred as "prostatism symptoms". This terminology has been abandoned since it has been found out that LUTS are not necessarily related to prostatic enlargement or bladder outlet obstruction (BOO). The pathophysiology of LUTS is still poorly understood and therefore medical and surgical treatment options for LUTS of elderly male should be considered as empirical. The first step in the differential diagnosis of LUTS of men tries to rule out an underlying infection or tumor of the genito-urinary tract, or stone disease and also tries to discover any morphological deterioration of the urinary tract. These conditions can be diagnosed with the help of history, physical examination, laboratory and radiological methods. However, most men today present with non-complicated LUTS. The challenging problem in such a patient is to understand the causative pathology and plan the appropriate treatment. LUTS of men can be seen alone or present together with benign prostatic enlargement or BOO. BOO is a diagnosis made by pressure-flow studies. Urodynamic studies in men with LUTS may further reveal detrusor overactivity and/or detrusor weakness. The latter two conditions may be caused by age-related diseases such as some neurogenic diseases or diabetes or may be a result of the "aging bladder". Advanced age, predominant symptoms of filling, detrusor overactivity and especially detrusor weakness predict a poor symptomatic outcome after prostatectomy. The ideal patient who will benefit from prostatectomy most should have no systemic co-morbidity, but have predominantly emptying symptoms with BOO and normal detrusor activity in urodynamic studies. The role of invasive urodynamic studies in the differential diagnosis of LUTS of men is under debate. However, urodynamic studies are very valuable prior to prostatectomy in patients with predominantly filling symptoms, neurogenic or diabetic co-morbidity or when simple uroflowmetric findings are unrevealing or conflicting with symptoms. In the remaining conditions, especially in an ideal patient for prostatectomy as described above invasive urodynamic studies may be by-passed before surgical treatment. Alfa-1 adrenergic receptor inhibition has become the primary treatment of LUTS suggesting benign prostatic obstruction. The mechanism of action of alfa-1 adrenergic receptor blockade is not completely understood since they improve symptoms without clinically significant changes in urodynamic parameters. Such medical treatment should be considered as empirical and may be applied without invasive urodynamic studies in appropriate cases. There is no single method in the differential diagnosis of age-related LUTS of men. The physician should plan the differential diagnosis in the light of history, age, physical examination, systemic or neurogenic co-morbidity, characteristics of symptoms, laboratory and radiological findings. It should be kept in mind that the aim of differential diagnosis is first to well understand the underlying pathology and than to predict the success of available treatment options and lastly to discuss it with the patient in an attempt to find the most appropriate treatment modality. In this sense, invasive urodynamic studies may not be necessary in the differential diagnosis of LUTS in all patients, but they predict surgical outcome and enable better patient selection for prostatectomy, when used appropriately.
Keywords: Lower urinary tract symptoms, aging, benign prostatic hyperplasia and urodynamics
Lower urinary tract symptoms (LUTS) increase with aging in both genders. LUTS of men has been attributed to benign prostatic enlargement and traditionally been referred as "prostatism symptoms". This terminology has been abandoned since it has been found out that LUTS are not necessarily related to prostatic enlargement or bladder outlet obstruction (BOO). The pathophysiology of LUTS is still poorly understood and therefore medical and surgical treatment options for LUTS of elderly male should be considered as empirical. The first step in the differential diagnosis of LUTS of men tries to rule out an underlying infection or tumor of the genito-urinary tract, or stone disease and also tries to discover any morphological deterioration of the urinary tract. These conditions can be diagnosed with the help of history, physical examination, laboratory and radiological methods. However, most men today present with non-complicated LUTS. The challenging problem in such a patient is to understand the causative pathology and plan the appropriate treatment. LUTS of men can be seen alone or present together with benign prostatic enlargement or BOO. BOO is a diagnosis made by pressure-flow studies. Urodynamic studies in men with LUTS may further reveal detrusor overactivity and/or detrusor weakness. The latter two conditions may be caused by age-related diseases such as some neurogenic diseases or diabetes or may be a result of the "aging bladder". Advanced age, predominant symptoms of filling, detrusor overactivity and especially detrusor weakness predict a poor symptomatic outcome after prostatectomy. The ideal patient who will benefit from prostatectomy most should have no systemic co-morbidity, but have predominantly emptying symptoms with BOO and normal detrusor activity in urodynamic studies. The role of invasive urodynamic studies in the differential diagnosis of LUTS of men is under debate. However, urodynamic studies are very valuable prior to prostatectomy in patients with predominantly filling symptoms, neurogenic or diabetic co-morbidity or when simple uroflowmetric findings are unrevealing or conflicting with symptoms. In the remaining conditions, especially in an ideal patient for prostatectomy as described above invasive urodynamic studies may be by-passed before surgical treatment. Alfa-1 adrenergic receptor inhibition has become the primary treatment of LUTS suggesting benign prostatic obstruction. The mechanism of action of alfa-1 adrenergic receptor blockade is not completely understood since they improve symptoms without clinically significant changes in urodynamic parameters. Such medical treatment should be considered as empirical and may be applied without invasive urodynamic studies in appropriate cases. There is no single method in the differential diagnosis of age-related LUTS of men. The physician should plan the differential diagnosis in the light of history, age, physical examination, systemic or neurogenic co-morbidity, characteristics of symptoms, laboratory and radiological findings. It should be kept in mind that the aim of differential diagnosis is first to well understand the underlying pathology and than to predict the success of available treatment options and lastly to discuss it with the patient in an attempt to find the most appropriate treatment modality. In this sense, invasive urodynamic studies may not be necessary in the differential diagnosis of LUTS in all patients, but they predict surgical outcome and enable better patient selection for prostatectomy, when used appropriately.
Keywords: Lower urinary tract symptoms, aging, benign prostatic hyperplasia and urodynamics
.: İşlem Listesi