Pnömoniler Özel Sayısı
.: EDITORIALS
Sayı Editöründen
Editorials
Article Language: TR
Pnömoniler, infeksiyonlara bağlı ölümler arasında ise 1. sırayı almaktadır (1,2,3). Toplum kökenli pnömoniler hekim başvuruları, tedavi giderleri, iş-okul günü kayıpları ve ölüm oranları gözönüne alındığında, toplum sağlığı açısından hala ciddi morbidite ve mortalite nedeni olarak varlığını korumaktadır. Ayaktan tedavi edilen hastalarda mortalite %1-5 iken, hastanede tedavi edilen olgularda ortalama mortalite %12'ye, özellikle yoğun bakım desteği gerektiren hastalarda ise %30-40'a ulaşmaktadır (3,4,5,6). Yıllık insidans %0.5-1.1 olarak bildirilmektedir (7). Yaşla birlikte insidans artmaktadır. İleri yaş grubunda (60 yaş ve üzeri) olan ve temelde kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), diabetes mellitus, böbrek yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı, kronik nörolojik hastalık, kronik karaciğer hastalığı ve malignite gibi ek hastalığı bulunanlarda pnömoni daha sık görülmekte ve daha ağır seyredebilmektedir (8).
Mortalite hızını belirleyen diğer bir etken, hastahanede yatarak tedavi gerektiren durumda olmaktır. Tedaviye başlamada 8-24 saati aşan gecikmeler mortalite ve morbiditeyi belirgin olarak arttırmaktadır. Buna karşılık ileri tanı olanaklarına rağmen toplum kökenli pnömoni olgularının yarısından çoğunda etken mikroorganizma saptanamamaktadır (9).
Bu nedenle tedaviye vakit kaybetmeden başlanılmalıdır. Semptom, fizik muayene ve akciğer grafi bulgularına dayanarak etiyolojik tanıya ulaşabilmek de çoğu zaman mümkün olmamaktadır. Birçok antibiyotik arasından uygun olanının kullanılması, prognoz yanında direnç gelişimi, yan etki ve maliyet gibi unsurları da etkiler. Toplum kökenli pnömoni olgularının tedavisini üstlenen hekim kitlesinin bu konudaki deneyimlerinin sınırlı ve çoğu zaman yetersiz olması, kişisel deneyimlere dayalı tedavilerin sakıncaları, sürekli olarak yeni pnömoni etkenlerinin tanımlanması ve yeni antibiyotiklerin geliştirilip piyasaya sürülmesi gibi kaygılar nedeniyle son yıllarda bir çok ülkede pnömoni tedavisinde birliktelik sağlanmasına yönelik girişimlerde bulunulmuştur. Bunun sonucu toplum kökenli pnömonilerde empirik antibiyotik tedavisi için birçok ülkede ulusal tedavi kılavuzları hazırlanmış ve birçoğu 2000/2004 yılları içinde yeniden güncelleştirilmiştir (4,7,10,11,12,13,14). 1998 yılında ülkemizde Toraks Derneği Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu önderliği altında ''Pnömoniler Tanı ve Tedavi Rehberi'' adı ile yeni bir kılavuz üretilmiştir (15). Bu kılavuz dört yıllık süre içinde ortaya çıkan yeni bilgiler ve kılavuzla ilgili geri bildirimler sonucu 2002 yılında güncellenmiştir (16).
Kılavuzda toplum kökenli pnömoni yanında hastahane kökenli ve bağışıklığı baskılanmış hastanın pnömonileri ile ilgili tanı, empirik tedavi ve korunma ile ilgili bilgiler yer almaktadır. Hastahane kökenli pnömoniler, hastahane infeksiyonları arasında 2. veya 3. sıklıkta olduğu görülmektedir.Hastahane kökenli pnömoniler hastaneye yatırılan hastalar arasında %0.5-2 oranında görülür. Dünyada hastahane infeksiyonları içindeki HKP oranı %15 düzeyinde bildirilirken, ülkemizdeki veriler %11-30 olduğunu göstermektedir (16). Yoğun bakım birimlerinde tedavi edilen hastalarda HKP görülme sıklığı 5-10 kat fazla olup ülkemizde yapılan bir çalışmada bu oran 20 kata ulaşmak-tadır. Hastahane kökenli infeksiyonlar arasında en sık mortalite nedeni pnömonilerdir. Ülkemizde HKP'de mortalite %30-87'dir (16). HKP tanısı koymak zordur, infeksiyöz ve infeksiyöz olmayan patolojiler ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Tanı koyma zorluğu, gereksiz antibiyotik kullanımına ve bunun sonucunda da antibiyotiklere dirençli bakteri infeksiyonu riskinde, toksisitesinde ve tedavi maliyetinde artışa neden olmaktadır. HKP'de hastahanede kalış süresinin uzadığı ve hastahane maliyetlerinin 4-5 kat arttığı bildirilmektedir. HKP'den korunmayla ilgili kılavuzlardan en önemlisi sayılan CDC'ye ait olanı da çok yakınlarda güncellenmiştir (17).
Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda ateş ile beraber akciğer grafisinde yeni oluşan bir infiltrasyonun tanısı oldukça büyük güçlük yaratır. Böyle bir durumdan sadece infeksiyon ajanları sorumlu olmayabilir. Bu hastaların yaklaşık %25'inde bu tablodan alveoler hemoraji, akciğer ödemi, akciğer infarktüsü, ilaç veya radyasyon toksisitesi, tedavi edilmeye çalışılan pimer hastalığın (örneğin hematolojik malignitenin) akciğer tutulumu gibi infeksiyon dışı nedenler sorumludur. Bu hastalarda oluşan akciğer infeksiyonlarının önemli bir bölümü opportünistik (fırsatçı) ajanlara bağlıdır. Hastaların yaklaşık yarısında birden fazla infeksiyon ajanı bir arada görülebilir. Aynı zamanda infeksiyon yanında non-infeksiyöz bir patoloji de yer alabilir. Bu nedenle bu hastalarda tanı ve tedavi yaklaşımının multidisipliner uzman kişilerce yapılması zorunludur.
Yaşlılarda immünolojik ve nonimmünolojik savunma mekanizmaları zayıflamaktadır. Malignite, başka ek hastalıkların varlığı veya noninfeksiyöz patolojiler nedeniyle yaşlıların pnömonisinde klinik seyir, tanı ve tedavi algoritmaları farklılıklar göstermektedir. 65 yaşın üzerindeki hastalarda ateş, öksürük ve pürülan balgam olmadan sadece konfüzyon, bilinç bulanıklığı, takipne, hipotermi ya da derin bir halsizlik şeklinde bulgularla birlikte radyolojik olarak pnömoni saptanabilir. Bu nedenle yaşlıların pnömonisine ayrı bir klinik yaklaşım gereklidir. Pnömoni şüphesiyle antibiyotik başlanan hastalarda radyolojik bulguların rezolüsyon göstermemesi veya rezolüsyonda gecikme olması sık karşılaşılan bir durumdur. Radyolojik rezolüsyonun etken, yaş, ek hastalıklar gibi birçok faktöre bağlı olarak klinik iyileşmeye göre daha geç olabileceği bilinmelidir. Buna karşılık yetersiz antibiyotik tedavisi, ilaç direnci, endobronşiyal tıkayıcı lezyonların veya diğer noninfeksiyöz patolojilerin bu gecikmeden sorumlu olabileceği de unutulmamalıdır.
Hayatı tehdit eden pnömonilerin tanımlanması ve hekim tarafından fark edilmesi, yüksek morbidite ve mortalite gösteren bu hastaların uygun ortamlarda yeterli destek tedavisi almasını (yoğun bakım ünitesi gibi) ve uygun antibiyotiklerle tedavisini olanaklı kılar.
Ülkemizin toplum sağlığını önemli derecede etkileyen pnömoniler konusunda bu özel sayıyı çıkarmakla daha çok hekime ulaşmamızı sağlayan Sayın Türkiye Klinikleri yöneticilerine ve bu sayının bölümlerini yazan arkadaşlarıma teşekkürlerimi sunarım.
Prof.Dr.Orhan ARSEVEN
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD
KAYNAKLAR
1. Pinner RW, Teutsch SM, Simonsen L, et al. Trends in infectious diseases mortality in the United States. JAMA 1996; 275:189-93.
2. Niederman MS, McCombs Js, et al. The cost of treating community-acquired pneumonia. Clin Ther 1998; 20:820-37.
3. Garibaldi RA. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence, etiology and impact. Am J Med 1985; 78:32-7.
4. ATS. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54.
5. Fine MJ, Smitth MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS,Weissfeld LA et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumoniae. Jama 1996; 275:134-41.
6. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumo-nia. N Engl J Med 1997; 336:243-50.
7. BTS Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (Suppl IV):iv1-64.
8. Ruiz M, Ewig S, Torres A, et al. Severe community-acquired pneumonia: risk factors and follow-up epidemiology. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:923-9.
9. Bates JH, Campbell GD, Barron AL, et al. Microbial etiology of acute pneumo-nia in hospitalized patients. Chest 1992; 101:1005-12.
10. Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM. Community-acquired pneumoniae in adults: Guidelines for management. Guidelines from the Infectious Diseases So-ciety of America (IDSA).Clin Infect Dis 1998; 26:811-38.
11. Niederman MS, Bass JB, Campbell GD, Fein AM, Grossman RF, Mandell LA, et al. American Thoracic Society.Guidelines for the management of community-acquired pneumonia Diagnosis,assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1418-26.
12. Bartlett JG, Dowell SF, Mandel LA, File TM Jr, Musher DM, Fine MJ. Infectious Diseases Society of America .Practice guidelines for community-acquired pneumo-nia in adults:guidelines of management. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-82.
13. Mandell LA, Marne TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence - based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Ca-nadian Thoracic Society.Canadian Community-acquired Pneumonia Working Group. Clin Infect Dis 2000; 31: 383-421.
14. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM, Jr, Musher DM, Whitney C. Update of Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumoniain Immunocompetent Adults (IDSA guidelines) Clin Infect Dis 2003; 37:1405-32.
15. Toraks Derneği Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu. Pnömoniler Tanı ve Tedavi Rehberi, Ankara: Toraks Derneği, 1998.
16. Arseven O, Özlü T, Aydın G, Baytemur M, Bozkurt F, Doğanay M, Ekim N ve ark. Erişkin ve Çocuklarda Toplum Kökenli Pnömoniler ve Akut Bronşiyolit Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2002; 3 (ek 3):1-35.
17. CDC. Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia, 2003. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 2004; 53(RR-3):1-40.
Mortalite hızını belirleyen diğer bir etken, hastahanede yatarak tedavi gerektiren durumda olmaktır. Tedaviye başlamada 8-24 saati aşan gecikmeler mortalite ve morbiditeyi belirgin olarak arttırmaktadır. Buna karşılık ileri tanı olanaklarına rağmen toplum kökenli pnömoni olgularının yarısından çoğunda etken mikroorganizma saptanamamaktadır (9).
Bu nedenle tedaviye vakit kaybetmeden başlanılmalıdır. Semptom, fizik muayene ve akciğer grafi bulgularına dayanarak etiyolojik tanıya ulaşabilmek de çoğu zaman mümkün olmamaktadır. Birçok antibiyotik arasından uygun olanının kullanılması, prognoz yanında direnç gelişimi, yan etki ve maliyet gibi unsurları da etkiler. Toplum kökenli pnömoni olgularının tedavisini üstlenen hekim kitlesinin bu konudaki deneyimlerinin sınırlı ve çoğu zaman yetersiz olması, kişisel deneyimlere dayalı tedavilerin sakıncaları, sürekli olarak yeni pnömoni etkenlerinin tanımlanması ve yeni antibiyotiklerin geliştirilip piyasaya sürülmesi gibi kaygılar nedeniyle son yıllarda bir çok ülkede pnömoni tedavisinde birliktelik sağlanmasına yönelik girişimlerde bulunulmuştur. Bunun sonucu toplum kökenli pnömonilerde empirik antibiyotik tedavisi için birçok ülkede ulusal tedavi kılavuzları hazırlanmış ve birçoğu 2000/2004 yılları içinde yeniden güncelleştirilmiştir (4,7,10,11,12,13,14). 1998 yılında ülkemizde Toraks Derneği Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu önderliği altında ''Pnömoniler Tanı ve Tedavi Rehberi'' adı ile yeni bir kılavuz üretilmiştir (15). Bu kılavuz dört yıllık süre içinde ortaya çıkan yeni bilgiler ve kılavuzla ilgili geri bildirimler sonucu 2002 yılında güncellenmiştir (16).
Kılavuzda toplum kökenli pnömoni yanında hastahane kökenli ve bağışıklığı baskılanmış hastanın pnömonileri ile ilgili tanı, empirik tedavi ve korunma ile ilgili bilgiler yer almaktadır. Hastahane kökenli pnömoniler, hastahane infeksiyonları arasında 2. veya 3. sıklıkta olduğu görülmektedir.Hastahane kökenli pnömoniler hastaneye yatırılan hastalar arasında %0.5-2 oranında görülür. Dünyada hastahane infeksiyonları içindeki HKP oranı %15 düzeyinde bildirilirken, ülkemizdeki veriler %11-30 olduğunu göstermektedir (16). Yoğun bakım birimlerinde tedavi edilen hastalarda HKP görülme sıklığı 5-10 kat fazla olup ülkemizde yapılan bir çalışmada bu oran 20 kata ulaşmak-tadır. Hastahane kökenli infeksiyonlar arasında en sık mortalite nedeni pnömonilerdir. Ülkemizde HKP'de mortalite %30-87'dir (16). HKP tanısı koymak zordur, infeksiyöz ve infeksiyöz olmayan patolojiler ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Tanı koyma zorluğu, gereksiz antibiyotik kullanımına ve bunun sonucunda da antibiyotiklere dirençli bakteri infeksiyonu riskinde, toksisitesinde ve tedavi maliyetinde artışa neden olmaktadır. HKP'de hastahanede kalış süresinin uzadığı ve hastahane maliyetlerinin 4-5 kat arttığı bildirilmektedir. HKP'den korunmayla ilgili kılavuzlardan en önemlisi sayılan CDC'ye ait olanı da çok yakınlarda güncellenmiştir (17).
Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda ateş ile beraber akciğer grafisinde yeni oluşan bir infiltrasyonun tanısı oldukça büyük güçlük yaratır. Böyle bir durumdan sadece infeksiyon ajanları sorumlu olmayabilir. Bu hastaların yaklaşık %25'inde bu tablodan alveoler hemoraji, akciğer ödemi, akciğer infarktüsü, ilaç veya radyasyon toksisitesi, tedavi edilmeye çalışılan pimer hastalığın (örneğin hematolojik malignitenin) akciğer tutulumu gibi infeksiyon dışı nedenler sorumludur. Bu hastalarda oluşan akciğer infeksiyonlarının önemli bir bölümü opportünistik (fırsatçı) ajanlara bağlıdır. Hastaların yaklaşık yarısında birden fazla infeksiyon ajanı bir arada görülebilir. Aynı zamanda infeksiyon yanında non-infeksiyöz bir patoloji de yer alabilir. Bu nedenle bu hastalarda tanı ve tedavi yaklaşımının multidisipliner uzman kişilerce yapılması zorunludur.
Yaşlılarda immünolojik ve nonimmünolojik savunma mekanizmaları zayıflamaktadır. Malignite, başka ek hastalıkların varlığı veya noninfeksiyöz patolojiler nedeniyle yaşlıların pnömonisinde klinik seyir, tanı ve tedavi algoritmaları farklılıklar göstermektedir. 65 yaşın üzerindeki hastalarda ateş, öksürük ve pürülan balgam olmadan sadece konfüzyon, bilinç bulanıklığı, takipne, hipotermi ya da derin bir halsizlik şeklinde bulgularla birlikte radyolojik olarak pnömoni saptanabilir. Bu nedenle yaşlıların pnömonisine ayrı bir klinik yaklaşım gereklidir. Pnömoni şüphesiyle antibiyotik başlanan hastalarda radyolojik bulguların rezolüsyon göstermemesi veya rezolüsyonda gecikme olması sık karşılaşılan bir durumdur. Radyolojik rezolüsyonun etken, yaş, ek hastalıklar gibi birçok faktöre bağlı olarak klinik iyileşmeye göre daha geç olabileceği bilinmelidir. Buna karşılık yetersiz antibiyotik tedavisi, ilaç direnci, endobronşiyal tıkayıcı lezyonların veya diğer noninfeksiyöz patolojilerin bu gecikmeden sorumlu olabileceği de unutulmamalıdır.
Hayatı tehdit eden pnömonilerin tanımlanması ve hekim tarafından fark edilmesi, yüksek morbidite ve mortalite gösteren bu hastaların uygun ortamlarda yeterli destek tedavisi almasını (yoğun bakım ünitesi gibi) ve uygun antibiyotiklerle tedavisini olanaklı kılar.
Ülkemizin toplum sağlığını önemli derecede etkileyen pnömoniler konusunda bu özel sayıyı çıkarmakla daha çok hekime ulaşmamızı sağlayan Sayın Türkiye Klinikleri yöneticilerine ve bu sayının bölümlerini yazan arkadaşlarıma teşekkürlerimi sunarım.
Prof.Dr.Orhan ARSEVEN
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD
KAYNAKLAR
1. Pinner RW, Teutsch SM, Simonsen L, et al. Trends in infectious diseases mortality in the United States. JAMA 1996; 275:189-93.
2. Niederman MS, McCombs Js, et al. The cost of treating community-acquired pneumonia. Clin Ther 1998; 20:820-37.
3. Garibaldi RA. Epidemiology of community-acquired respiratory tract infections in adults: incidence, etiology and impact. Am J Med 1985; 78:32-7.
4. ATS. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54.
5. Fine MJ, Smitth MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS,Weissfeld LA et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pneumoniae. Jama 1996; 275:134-41.
6. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumo-nia. N Engl J Med 1997; 336:243-50.
7. BTS Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (Suppl IV):iv1-64.
8. Ruiz M, Ewig S, Torres A, et al. Severe community-acquired pneumonia: risk factors and follow-up epidemiology. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:923-9.
9. Bates JH, Campbell GD, Barron AL, et al. Microbial etiology of acute pneumo-nia in hospitalized patients. Chest 1992; 101:1005-12.
10. Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM. Community-acquired pneumoniae in adults: Guidelines for management. Guidelines from the Infectious Diseases So-ciety of America (IDSA).Clin Infect Dis 1998; 26:811-38.
11. Niederman MS, Bass JB, Campbell GD, Fein AM, Grossman RF, Mandell LA, et al. American Thoracic Society.Guidelines for the management of community-acquired pneumonia Diagnosis,assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1418-26.
12. Bartlett JG, Dowell SF, Mandel LA, File TM Jr, Musher DM, Fine MJ. Infectious Diseases Society of America .Practice guidelines for community-acquired pneumo-nia in adults:guidelines of management. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-82.
13. Mandell LA, Marne TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence - based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Ca-nadian Thoracic Society.Canadian Community-acquired Pneumonia Working Group. Clin Infect Dis 2000; 31: 383-421.
14. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM, Jr, Musher DM, Whitney C. Update of Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumoniain Immunocompetent Adults (IDSA guidelines) Clin Infect Dis 2003; 37:1405-32.
15. Toraks Derneği Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu. Pnömoniler Tanı ve Tedavi Rehberi, Ankara: Toraks Derneği, 1998.
16. Arseven O, Özlü T, Aydın G, Baytemur M, Bozkurt F, Doğanay M, Ekim N ve ark. Erişkin ve Çocuklarda Toplum Kökenli Pnömoniler ve Akut Bronşiyolit Tanı ve Tedavi Rehberi. Toraks Dergisi 2002; 3 (ek 3):1-35.
17. CDC. Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia, 2003. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep 2004; 53(RR-3):1-40.
.: Process List