Türkiye Klinikleri Pediatri Dergisi

.: DERLEME
Koryoamniyonit ve Fetal Etkileri
Chorioamnionitis and Its Fetal Effects
Hakan ONGUNa, Kıymet ÇELİKa, Nihal OYGÜRa
aAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Yenidoğan BD, Antalya, TÜRKİYE
Turkiye Klinikleri J Pediatr. 2020;29(3):175-86
doi: 10.5336/pediatr.2020-76142
Makale Dili: TR
Tam Metin
Ücretsiz Erişim
ÖZET
 Koryoamniyonit; koryon, amniyotik sıvı, umbilikal kordon ve fetal membranların 20. gestasyon haftasından sonra oluşan enfeksiyon ve/veya inflamasyondur. Çoğunluğu subklinik olup, plasentanın retrospektif histopatolojik analizi ile tanımlanabilmektedir. Enfeksiyonun en sık gelişme şekli, erken membran rüptürü sonrası bakterilerin alt genital sistemden asendan yolla serviks ve koryodesiduel alan üzerinden koryoamniyonik zarı geçerek, amniyotik sıvıya ve fetüse ulaşmasıdır. Ancak bakteriler, membran rüptüre olmadan da hematojen yolla, periton boşluğundan fallopyan tüplerine geçerek veya invaziv işlemler sırasında inoküle edilerek fetüse ulaşabilir. Fetüse geçiş yolu ise fetal damarlara invaze olarak koryovaskülitis veya amniyotik boşluğa geçerek amniyonit yapan bakterilerin, fetal solunum yolu, gastrointestinal yol, timpanik zar ya da konjonktiva gibi mukoz membranlara ulaşımıdır. En sık etkenlerin Ureaplasma suşları (U. parvum ve U. urealyticum) ve genital mikoplazmalar (Mycoplasma hominis) olduğu bilinmektedir; ancak tanımlanan bir mikroorganizma olmadan da gerçekleşebilir. Fetal inflamatuar yanıt sendromu, koryoamniyonit nedeni ile fetal immün sistemin sistemik aktivasyonu ve buna bağlı fetal organların çoğunda ortaya çıkan inflamasyon/enfeksiyon bulgularının toplamıdır. Fetal plazma, interlökin-6 düzey yüksekliği (>11 pg/mL) ve histolojik olarak koryoamniyonit/funizit saptanması bulgularından en az birinin mevcut olması ile tanımlanabilmektedir. Fetal inflamatuar yanıt sendromu, fetüsün beyin, akciğer, böbrek ve kalbine olumsuz etkileriyle çoklu organ harabiyetine sebep olmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Koryoamniyonit; fetal inflamatuar yanıt
ABSTRACT
 Chorioamnionitis is characterized by infection and/or inflammation of the chorion, amniotic fluid, umbilicus and the fetal membranes occuring after the 20th week of gestation. A large proportion of cases are subclinical and not diagnosed until retrospective analysis of the placenta. The most widely accepted route is, ascending of microorganisms from the maternal lower genital tract into the choriodecidual space and crossing the chorioamnionic membrane, thereby reaching the amniotic fluid and fetus, after rupture of membranes. However microorganisms can also reach the amniotic fluid without rupture. The routes to the fetus may be the migration of organisms from the maternal bloodstream across the placenta, anterograde infection from peritoneum via the fallopian tubes, iatrogenic inoculation during invasive procedures. For fetal involvement, bacterias invade the fetal vessels (choriovasculitis) or cross the amnion (amnionitis) into the amniotic cavity, reach the fetus through the respiratory or gastrointestinal tract, or through the mucous membranes (tympanic or conjunctiva). Ureaplasma species (U. parvum, U. urealyticum) and genital mycoplasmas (Mycoplasma hominis) are the most common microorganisms isolated from the amniotic fluid however, it may also occur in the absence of demonstrable microorganisms. The fetal inflammatory response syndrome is a condition characterized by systemic activation of the fetal innate immune system and multiple organ dysfunction due to infection/inflammation. It can be diagnosed with the detection of at least one of the findings of high interleukin-6 concentrations (>11 pg/mL) in fetal plasma and the histological chorioamnionitis/funisitis. Fetal inflammatory response syndrome results in multiorgan disfunction with its negative effects on fetal brain, lung, kidneys and heart.

Keywords: Chorioamnionitis; fetal inflammatory response
REFERANSLAR:
  1. Peng CC, Chang JH, Lin HY, Cheng PJ, Su BH. Intrauterine inflammation, infection, or both (Triple I): a new concept for chorioamnionitis. Pediatr Neonatol. 2018;59(3):231-37. [Crossref]  [PubMed] 
  2. Romero R, Chaemsaithong P, Korzeniewski SJ, Tarca AL, Bhatti G, Xu Z, et al. Clinical chorioamnionitis at term II: the intra-amniotic inflammatory response. J Perinat Med. 2016;44(1):5-22.
  3. Romero R, Miranda J, Chaemsaithong P, Chaiworapongsa T, Kusanovic JP, Dong Z, et al. Sterile and microbial-associated intra-amniotic inflammation in preterm prelabor rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015;28(12):1394-409. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  4. Gupta T, Singh S, Gupta S, Gupta N. Normal implantation, placentation, and fetal development. In: Mehta S, Gupta B, eds. Recurrent Pregnancy Loss. 1st ed. Singapore: Springer; 2018. p.13-40. http://doi.org-443.webvpn.fjmu.edu.cn/10.1007/978-981-10-7338-0_2 Online ISBN: 978-981-10-7338-0 [Crossref] 
  5. Sweeney EL, Dando SJ, Kallapur SG, Knox CL. The human Ureaplasma species as cusative agents of chorioamnionitis. Clin Microbiol Rev. 2017;30(1):349-79. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  6. Higgins RD, Saade G, Polin RA, Grobman WA, Buhimschi IA, Watterberg K, et al. Evaluation and management of women and newborns with a maternal diagnosis of chorioamnionitis: summary of a workshop. Obstet Gynecol. 2016;127(3):426-36. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  7. Randis TM, Polin RA, Saade G. Chorioamnionitis: time for a new approach. Curr Opin Pediatr. 2017;29(2):159-64. [Crossref]  [PubMed] 
  8. Greenberg MB, Anderson BL, Schulkin J, Norton ME, Aziz N. A first look at chorioamnionitis management practice variation among US obstetricians. Infect Dis Obstet Gynecol. 2012;2012: 628362. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  9. Kim CJ, Romero R, Chaemsaithong P, Chaiyasit N, Yoon BH, Kim YM. Acute chorioamnionitis and funisitis: definition, pathologic features, and clinical significance. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(4 Suppl):S29-52. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  10. Kachikis A, Eckert LO, Walker C, Bardají A, Varricchio F, Lipkind HS, et al; Brighton Collaboration Chorioamnionitis Working Group. Chorioamnionitis: case definition & guidelines for data collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine. 2019;37(52):7610-22. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  11. Smith MM, Daifotis HA, DeNoble AE, Dotters-Katz SK. Using the new definition of intraamniotic infection-is there morbidity among the women left out? J Matern Fetal Neonatal Med. 2020:1-5. [Crossref]  [PubMed] 
  12. Villar J, Papageorghiou AT, Knight HE, Gravett MG, Iams J, Waller SA, et al. The preterm birth syndrome: a prototype phenotypic classification. Am J Obstet Gynecol. 2012;206(2):119-23. [Crossref]  [PubMed] 
  13. Newton ER. Preterm labor, preterm premature rupture of membranes, and chorioamnionitis. Clin Perinatol. 2005;32(3):571-600. [Crossref]  [PubMed] 
  14. Lee SM, Lee KA, Kim SM, Park CW, Yoon BH. The risk of intra-amniotic infection, inflammation and histologic chorioamnionitis in term pregnant women with intact membranes and labor. Placenta. 2011;32(7):516-21. [Crossref]  [PubMed] 
  15. Menon R, Taylor RN, Fortunato SJ. Chorioamnionitis--a complex pathophysiologic syndrome. Placenta. 2010;31(2):113-20. [Crossref]  [PubMed] 
  16. Sabogal CPC, Fonseca J, García-Perdomob HA. Validation of diagnostic tests for histologic chorioamnionitis: systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018;228:13-26. [Crossref]  [PubMed] 
  17. Palmsten K, Nelson KK, Laurent LC, Park S, Chambers CD, Parast MM. Subclinical and clinical chorioamnionitis, fetal vasculitis, and risk for preterm birth: a cohort study. Placenta. 2018;67:54-60. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  18. Liu Y, Liu Y, Du C, Zhang R, Feng Z, Zhang J. Diagnostic value of amniotic fluid inflammatory biomarkers for subclinical chorioamnionitis. Int J Gynecol Obstet. 2016;134(2):160-4. [Crossref]  [PubMed] 
  19. Conti N, Torricelli M, Voltolini C, Vannuccini S, Clifton VL, Bloise E, et al. Term histologic chorioamnionitis: a heterogeneous condition. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015;188:34-8. [Crossref]  [PubMed] 
  20. Oh KJ, Romero R, Park JY, Hong JS, Yoon BH. The earlier the gestational age, the greater the intensity of the intra-amniotic inflammatory response in women with preterm premature rupture of membranes and amniotic fluid infection by Ureaplasma species. J Perinat Med. 2019; 47(5):516-27. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  21. Romero R, Kim YM, Pacora P, Kim CJ, Benshalom-Tirosh N, Jaiman S, et al. The frequency and type of placental histologic lesions in term pregnancies with normal outcome. J Perinat Med. 2018;46(6):613-30. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  22. Romero R, Espinoza J, Gonçalves LF, Kusanovic JP, Friel L, Hassan S. The role of inflammation and infection in preterm birth. Semin Reprod Med. 2007;25(1):21-39. [Crossref]  [PubMed] 
  23. Morency AM, Bujold E. The effect of second-trimester antibiotic therapy on the rate of preterm birth. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29(1):35-44. [Crossref] 
  24. Galán Henríquez GM, García-Mu-oz Rodrigo F. Chorioamnionitis and neonatal morbidity: current perspectives. Res Reports Neonatol. 2017;7:41-52. [Crossref] 
  25. Glaser K, Gradzka-Luczewka A, Szymankiewicz-Breborowicz M, Kawczynska-Leda N, Henrich B, Waaga-Gasser AM, et al. Perinatal Ureaplasma exposure is associated with increased risk of late onset sepsis and imbalanced inflammation in preterm infants and may add to lung injury. Front Cell Infect Microbiol. 2019;9:68. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  26. Prince AL, Ma J, Kannan PS, Alvarez M, Gisslen T, Harris RA, et al. The placental microbiome is altered among subjects with spontaneous preterm birth with and without chorioamnionitis. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(5):627.e1-627.e16. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  27. Vancutsem E, Faron G, Foulon W, Naessens A. Genital tract colonization with Ureaplasma spp. and its association with abnormal vaginal flora. J Med Microbiol. 2015;64(6):654-6. [Crossref]  [PubMed] 
  28. Mavort M, Ke?e D, Kotar T, Kmet N, Miljković J, ?oba B, et al. Ureaplasma parvum and Ureaplasma urealyticum detected with the same frequency among women with and without symptoms of urogenital tract infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015;34(6):1237-45. [Crossref]  [PubMed] 
  29. Romero R, Mazor M. Infection and preterm labor. Clin Obstet Gynecol.1988;31(3):553-84. [Crossref]  [PubMed] 
  30. Gotsch F, Romero R, Kusanovic JP, Mazaki-Tovi S, Pineles BL, Erez O, et al. The fetal inflammatory response syndrome. Clin Obstet Gynecol. 2007;50(3):652-83. [Crossref]  [PubMed] 
  31. Oh JW, Park CW, Moon KC, Park JS, Jun JK. The relationship among the progression of inflammation in umbilical cord, fetal inflammatory response, early-onset neonatal sepsis, and chorioamnionitis. PLoS One. 2019;14(11):e0225328. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  32. McNamara MF, Wallis T, Qureshi F, Jacques SM, Gonik B. Determining the maternal and fetal cellular immunologic contributions in preterm deliveries with clinical or subclinical chorioamnionitis. Infect Dis Obstet Gynecol. 1997;5(4):273-9. [Crossref] 
  33. Redline RW, Faye-Petersen O, Heller D, Qureshi F, Savell V, Vogler C; Society for Pediatric Pathology, Perinatal Section, Amniotic Fluid Infection Nosology Committee. Amniotic infection syndrome: nosology and reproducibility of placental reaction patterns. Pediatr Dev Pathol. 2003;6(5):435-48. [Crossref]  [PubMed] 
  34. Redline RW. Classification of placental lesions. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(4 Suppl):S21-8. [Crossref]  [PubMed] 
  35. Redline RW. Inflammatory response in acute chorioamnionitis. Semin Fetal Neonatal Med. 2012;17(1):20-5. [Crossref]  [PubMed] 
  36. Kim CJ, Yoon BH, Kim M, Park JO, Cho SY, Chi JG. Histo-topographic distribution of acute inflammation of the human umbilical cord. Pathol Int. 2001;51(11):861-5. [Crossref]  [PubMed] 
  37. Kim CJ, Yoon BH, Romero R, Moon JB, Kim M, Park SS, et al. Umbilical arteritis and phlebitis mark different stages of the fetal inflammatory response. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(2):496-500. [Crossref]  [PubMed] 
  38. Hecht JL, Allred EN, Kliman HJ, Zambrano E, Doss BJ, Husain A, et al; Elgan Study Investigators. Histological characteristics of singleton placentas delivered before the 28th week of gestation. Pathology. 2008;40(4):372-6. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  39. Corbett NP, Blimkie D, Ho KC, Cai B, Sutherland DP, Kallos A, et al. Ontogeny of toll-like receptor mediated cytokine responses of human blood mononuclear cells. PLoS One. 2010;5(11):e15041. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  40. Kollmann TR, Crabtree J, Rein-Weston A, Blimkie D, Thommai F,Wang XY, et al. Neonatal innate TLR-mediated responses are distinct from those of adults. J Immunol. 2009;183(11):7150-60. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  41. Stinson LF, Payne MS, Keelan JA. Placental and intra-amniotic inflammation are associated with altered fetal immune responses at birth. Placenta. 2019;85:15-23. [Crossref]  [PubMed] 
  42. Seong HS, Lee SE, Kang JH, Romero R, Yoon BH. The frequency of microbial invasion of the amniotic cavity and histologic chorioamnionitis in women at term with intact membranes in the presence or absence of labor. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(4):375.e1-5. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  43. Galask RP, Varner MW, Petzold CR, Wilbur SL. Bacterial attachment to the chorioamniotic membranes. Am J Obstet Gynecol. 1984;148(7):915-28. [Crossref] 
  44. Romero R, Sirtori M, Oyarzun E, Avila C, Mazor M, Callahan R, et al. Infection and labor. V. Prevalence, microbiology, and clinical significance of intraamniotic infection in women with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol. 1989;161(3):817-24. [Crossref] 
  45. Musilova I, Andrys C, Drahosova M, Soucek O, Stepan M, Bestvina T, et al. Intraamniotic inflammation and umbilical cord blood interleukin-6 concentrations in pregnancies complicated by preterm prelabor rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;30(8):900-10. [Crossref]  [PubMed] 
  46. Chiesa C, Pacifico L, Natale F, Hofer N,Osborn JF, Resch B. Fetal and early neonatal interleukin-6 response. Cytokine. 2015;76(1):1-12. [Crossref]  [PubMed] 
  47. Yoon BH, Romero R, Park JS, Kim M, Oh SY, Kim CJ, et al. The relationship among inflammatory lesions of the umbilical cord (funisitis), umbilical cord plasma interleukin 6 concentration, amniotic fluid infection, and neonatal sepsis. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(5):1124-9. [Crossref]  [PubMed] 
  48. Mikołajczyk M, Wirstlein P, Adamczyk M, Skrzypczak J, Wender-Ożegowska E. Value of cervicovaginal fluid cytokines in prediction of fetal inflammatory response syndrome in pregnancies complicated with preterm premature rupture of membranes (pPROM). J Perinat Med. 2020;48(3):249-55. [Crossref]  [PubMed] 
  49. Romero R, Gomez R, Ghezzi F, Yoon BH, Mazor M, Edvin SS, et al. A fetal systemic inflammatory response is followed by the spontaneous onset of preterm parturition. Am J Obstet Gynecol. 1998;179(1):186-93. [Crossref] 
  50. Sciaky-Tamir Y, Hershkovitz R, Mazor M, Shelef I, Erez O. The use of imaging technology in the assessment of the fetal inflammatory response syndrome-imaging of the fetal thymus. Prenat Diag. 2015;35(5):413-9. [Crossref]  [PubMed] 
  51. Mastrolia SA, Erez O, Loverro G, Di Naro E, Weintraub AY, Tirosh D, et al. Ultrasonographic approach to diagnosis of fetal inflammatory response syndrome: a tool for at-risk fetuses? Am J Obstet Gynecol. 2016;215(1):9-20. [Crossref]  [PubMed] 
  52. Christensen KK. Infection as a predominant cause of perinatal mortality. Obstet Gynecol. 1982;59(4):499-508.
  53. Agrawal V, Hirsch E. Intrauterine infection and preterm labor. Semin Fetal Neonatal Med. 2012;17(1):12-9. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  54. Park H, Park KH, Kim YM, Kook SY, Jeon SJ, Yoo HN. Plasma inflammatory and immune proteins as predictors of intra-amniotic infection and spontaneous preterm delivery in women with preterm labor: a retrospective study. BMC Pregnancy Childbirth. 2018:18(1):146. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  55. Yoon BH, Romero R, Moon JB, Shim SS, Kim M, Kim G, et al. Clinical significance of intra-amniotic inflammation in patients with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet Gynecol. 2001;185(5):1130-6. [Crossref]  [PubMed] 
  56. Sung JH, Choi SJ, Oh SY, Roh CR, Kim JH. Revisiting the diagnostic criteria of clinical chorioamnionitis in preterm birth. BJOG. 2017;124(5):775-83. [Crossref]  [PubMed] 
  57. Sprong KE, Mabenge M, Wright CA, Govender S. Ureaplasma species and preterm birth: cur­rent perspectives. Crit Rev Microbiol. 2020;46(2):169-81. [Crossref]  [PubMed] 
  58. Speer CP. Inflammation and bronchopulmonary dysplasia: a continuing story. Semin Fetal Neonatal Med. 2006;11(5):354-62. [Crossref]  [PubMed] 
  59. Jobe AH. Antenatal associations with lung maturation and infection. J Perinatol. 2005;25 Suppl 2:S31-5. [Crossref]  [PubMed] 
  60. Sarno L, Corte LD, Saccone G, Sirico A, Raimondi F, Zullo F, et al. Histological chorioamnionitis and risk of pulmonary complications in preterm births: a systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019:1-10. [Crossref]  [PubMed] 
  61. Viscardi RM. Perinatal inflammation and lung injury. Semin Fetal Neonatal Med. 2012;17(1):30-5. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  62. Park CW, Park JS, Jun JK, Yoon BH. Mild to moderate, but not minimal or severe, acute histologic chorioamnionitis or intra-amniotic inflammation is associated with a decrease in respiratory distress syndrome of preterm newborns without fetal growth restriction. Neonatology. 2015;108(2):115-23. [Crossref]  [PubMed] 
  63. Kallapur SG, Willet KE, Jobe AH, Ikegami M, Bachurski CJ. Intra-amniotic endotoxin: chorioamnionitis precedes lung maturation in preterm lambs. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2001;280(3):L527-36. [Crossref]  [PubMed] 
  64. Shi Z, Vasquez-Vivar J, Luo K, Yan Y, Northington F, Mehrmohammadi M, et al. Ascending lipopolysaccharide-induced intrauterine inflammation in near-term rabbits leading to newborn neurobehavioral deficits. Dev Neurosci. 2018;40(5-6):534-46. [Crossref]  [PubMed] 
  65. Rangon CM, Schang AL, Van Steenwinckel J, Schwendimann L, Lebon S, Fu T, et al. Myelination induction by a histamine H3 receptor antagonist in a mouse model of preterm white matter injury. Brain Behav Immun. 2018;74:265-76. [Crossref]  [PubMed] 
  66. Shi Z, Ma L, Luo K, Bajaj M, Chawla S, Natarajan G, et al. Chorioamnionitis in the development of cerebral palsy: a meta-analysis and systematic review. Pediatrics. 2017;139(6):e20163781. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  67. Gussenhoven R, Westerlaken RJJ, Ophelders DRMG, Jobe AH, Kemp MW, Kallapur SG, et al. Chorioamnionitis, neuroinflammation, and injury: timing is key in the preterm ovine fetus. J Neuroinflammation. 2018;15(1):113. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  68. Romero R, Espinoza J, Gonçalves LF, Gomez R, Medina L, Silva M, et al. Fetal cardiac dysfunction in preterm premature rupture of membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004;16(3):146-57. [Crossref] 
  69. Vanderbroucke L, Doyen M, Lous ML, Beuchée A, Loget P, Carrault G, et al. Chorioamnionitis following preterm premature rupture of membranes and fetal heart rate variability. Plos One. 2017;12(9): e0184924. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  70. Mitchell T, Macdonald JW, Srinouanpranchanh S, Bammler TK, Merillat S, Boldenow E, et al. Evidence of cardiac involvement in the fetal inflammatory response syndrome: disruption of gene networks programming cardiac development in nonhuman primates. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(4):438.e1-438.e16. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  71. Di Naro E, Cromi A, Ghezzi F, Giocolano A, Caringella A, Loverro G. Myocardial dysfunction in fetuses exposed to intraamniotic infection: new insights from tissue Doppler and strain imaging. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(5):459.e1-7. [Crossref]  [PubMed] 
  72. Tonni G, Rosignoli L, Cariati E, Martins WP, Miyague AH, Bruns RF, et al. Fetal thymus: visualization rate and volume by integrating 2D- and 3D-ultrasound during 2nd trimester echocardiography. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(14):2223-8. [Crossref]  [PubMed] 
  73. Kuban JD, Allred EN, Leviton A. Thymus involution and cerebral white matter damage in extremely low gestational age neonates. Biol Neonate. 2006;90(4):252-7. [Crossref]  [PubMed] 
  74. Ferber A, Minior VK, Bornstein E, Divon MY. Fetal "nonreassuring status" is associated with elevation of nucleated red blood cell counts and interleukin-6. Am J Obstet Gynecol. 2005;192(5):1427-9. [Crossref]  [PubMed] 
  75. Nakamura T, Hatanaka D, Kusakari M, Kashima K, Takizawa Y, Takahashi H, et al. Neonatal leukemoid reaction with fetal inflammatory response syndrome is associated with elevated serum granulocyte colony stimulating factor and interleukin-6. Tohoku J Exp Med. 2018; 244(2):145-9. [Crossref]  [PubMed] 
  76. Romero R, Savasan ZA, Chaiworapongsa T, Berry SM, Kusanovic JP, Hassan SS, et al. Hematologic profile of the fetus with systemic inflammatory response syndrome. J Perinat Med. 2011;40(1):19-32. [Crossref] 
  77. Yoon BH, Kim YA, Romero R, Kim JC, Park KH, Kim MH, et al. Association of oligohydramnios in women with preterm premature rupture of membranes with an inflammatory response in fetal, amniotic, and maternal compartments. Am J Obstet Gynecol. 1999;181(4):784-8. [Crossref] 
  78. Pan X, Zhang D, Nguyen DN, Wei W, Yu X, Gao F, et al. Postnatal gut immunity and microbiota development is minimally affected by prenatal inflammation in preterm pigs. Front Immunol. 2020;11:420. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  79. Been JV, Lievense S, Zimmermann LJI, Kramer BW, Wolfs TGAM. Chorioamnionitis as a risk factor for necrotizing enterocolitis: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr. 2013;162(2):236-42.e2. [Crossref]  [PubMed] 
  80. Been JV, Rours IGIJG, Kornelisse RF, Lima Passos V, Kramer BW, Schneider TAJ, et al. Histologic chorioamnionitis, fetal involvement, and antenatal steroids: effects on neonatal outcome in preterm infants. Am J Obstet Gynecol. 2009;201(6):587e1-8. [Crossref]  [PubMed] 
  81. Kim YM, Romero R, Chaiworapongsa T, Espinoza J, Mor G, Kim CJ. Dermatitis as a component of the fetal inflammatory response syndrome is associated with activation of Toll-like receptors in epidermal keratinocytes. Histopathology. 2006;49(5):506-14. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  82. Yoon BH, Romero R, Jun JK, Maymon E, Gomez R, Mazor M, et al. An increase in fetal plasma cortisol but not dehydroepiandrosterone sulfate is followed by the onset of preterm labor in patients with preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol. 1998;179(5):1107-14. [Crossref] 

.: Güncel

Giriş

 Parolanızı mı unuttunuz?

 Yeni Kullanıcı  

İletişim

Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.

.: Adres

Türkocağı Caddesi No:30 06520 Balgat / ANKARA
Telefon: +90 312 286 56 56
Faks: +90 312 220 04 70
E-posta: info@turkiyeklinikleri.com

.: Yazı İşleri Servisi

Telefon: +90 312 286 56 56/ 2
E-posta: yaziisleri@turkiyeklinikleri.com

.: İngilizce Dil Redaksiyonu

Telefon: +90 312 286 56 56/ 145
E-posta: tkyayindestek@turkiyeklinikleri.com

.: Reklam Servisi

Telefon: +90 312 286 56 56/ 142
E-posta: reklam@turkiyeklinikleri.com

.: Abone ve Halkla İlişkiler Servisi

Telefon: +90 312 286 56 56/ 118
E-posta: abone@turkiyeklinikleri.com

.: Müşteri Hizmetleri

Telefon: +90 312 286 56 56/ 118
E-posta: satisdestek@turkiyeklinikleri.com

1. KULLANIM KOŞULLARI

1.1. http://www.turkiyeklinikleri.com alan adından veya bu alan adına bağlı alt alan adlarından ulaşılan internet sayfalarını (Hepsi birden kısaca "SİTE" olarak anılacaktır) kullanmak için lütfen aşağıda yazılı koşulları okuyunuz. Bu koşulları kabul etmediğiniz takdirde "SİTE"yi kullanmaktan vazgeçiniz. "SİTE" sahibi bu "SİTE"de yer alan veya alacak olan bilgileri, formları, içeriği, "SİTE"'yi, "SİTE" kullanma koşullarını dilediği zaman değiştirme hakkını saklı tutmaktadır.

1.2. Bu "SİTE"'nin sahibi Türkocağı cad. No:30, 06520 Balgat Ankara adresinde ikamet eden Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.'dir (bundan böyle kısaca "Türkiye Klinikleri" olarak anılacaktır). "SİTE"'de sunulan hizmetler "Türkiye Klinikleri" tarafından sağlanmaktadır.

1.3. Bu "SİTE"'de sunulan hizmetlerden belirli bir bedel ödeyerek ya da bedelsiz olarak yararlananlar veya herhangi bir şekilde "SİTE"ye erişim sağlayan her gerçek ve tüzel kişi aşağıdaki kullanım koşullarını kabul etmiş sayılmaktadır. İşbu sözleşme içinde belirtilen koşulları "Türkiye Klinikleri" dilediği zaman değiştirebilir. Bu değişiklikler periyodik olarak "SİTE"'da yayınlanacak ve yayınlandığı tarihte geçerli olacaktır. "Türkiye Klinikleri" tarafından işbu sözleşme hükümlerinde yapılan her değişikliği "SİTE" hizmetlerinden yararlanan ve "SİTE"ye erişim sağlayan her gerçek ve tüzel kişi önceden kabul etmiş sayılmaktadır.

1.4. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" 30.03.2014 tarihinde en son değişiklik yapılarak ve web sitesi üzerinden yayınlanarak; "SİTE"yi kullanan her kişi tarafından erişimi mümkün kılınıp yürürlülüğe konmuştur. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" ayrıca, "Türkiye Klinikleri" hizmetlerinden belli bir bedel ödeyerek veya ödemeden yararlanacak olan kullanıcılarla yapılmış ve/veya yapılacak olan her türlü "KULLANICI Sözleşmesi"nin de ayrılmaz bir parçasıdır.

2. TANIMLAR

2.1. "SİTE" : "Türkiye Klinikleri" tarafından belirlenen çerçeve içerisinde çeşitli hizmetlerin ve içeriklerin sunulduğu çevrimiçi (on-line) ortamdan http://www.turkiyeklinikleri.com alan adından ve/veya bu alan adına bağlı alt alan adlarından erişimi mümkün olan web sitesi.

2.2. KULLANICI : "SİTE"ye çevrimiçi (on-line) ortamdan erişen her gerçek ve tüzel kişi.

2.3. LİNK : "SİTE" üzerinden bir başka web sitesine, dosyalara, içeriğe veya başka bir web sitesinden "SİTE"ye, dosyalara ve içeriğe erişimi mümkün kılan bağlantı.

2.4. İÇERİK : "Türkiye Klinikleri" "SİTE"yi ve/veya herhangi bir web sitesinden yayınlanan veya erişimi mümkün olan her türlü bilgi, dosya, resim, rakam, fiyat v.b görsel, yazınsal ve işitsel imgeler.

2.5. "KULLANICI SÖZLEŞMESİ" : "Türkiye Klinikleri"nin sunacağı özel nitelikteki hizmetlerden yararlanacak olan gerçek ve/veya tüzel kişilerle "Türkiye Klinikleri" arasında elektronik ortamda akdedilen sözleşme.

3. HİZMETLERİN KAPSAMI

3.1. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" üzerinden sunacağı hizmetlerin kapsamını ve niteliğini belirlemekte tamamen serbesttir.

3.2. "Türkiye Klinikleri" "SİTE" bünyesinde sunulacak servislerden yararlanabilmek için, "KULLANICI"nın "Türkiye Klinikleri" tarafından belirlenecek özellikleri taşıması gereklidir. "Türkiye Klinikleri", bu gerekliliği tek taraflı olarak dilediği zaman değiştirebilir.

3.3. "Türkiye Klinikleri"nin "SİTE" üzerinden belirli bir ücret karşılığı veya ücretsiz olarak vereceği hizmetler sınırlı sayıda olmamak üzere;

- Sağlık sektörüne yönelik bilimsel makaleler, kitaplar ve bilgilendirici yayınları sağlamak.

- - Bilimsel dergilere yönelik makale hazırlama aşamasında biçimsel, istatistikî ve editöryal destek sağlamak.

4. GENEL HÜKÜMLER

4.1. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" dâhilinde erişime açtığı hizmetler ve içeriklerden hangisinin ücrete tabi olacağını belirlemekte tamamen serbesttir.

4.2. "Türkiye Klinikleri"'nin sunduğu hizmetlerden yararlananlar ve siteyi kullananlar, yalnızca hukuka uygun ve şahsi amaçlarla "SİTE" üzerinde işlem yapabilirler. Kullanıcıların, "SİTE" dâhilinde yaptığı her işlem ve eylemdeki hukuki ve cezai sorumluluk kendilerine aittir. Her KULLANICI, "Türkiye Klinikleri"nin ve/veya başka bir üçüncü şahsın haklarına tecavüz teşkil edecek nitelikteki herhangi bir iş ve eylemde bulunmayacağını; yazılı, görsel ve işitsel bilgileri açıklamayacağını, "Türkiye Klinikleri"ne açıkladığı ve/veya "SİTE"ye gönderdiği her türlü yazılı, görsel ve işitsel bilginin "Türkiye Klinikleri"ne açıkladığı ve/veya "SİTE"ye gönderdiği sırada her türlü biçimde kullanılması, işlenmesi, saklanması, açıklanması ve üçüncü kişilere karşı ifşa edilmesi konusunda münhasır hak sahibi olduğunu kabul, beyan ve taahhüt eder. "KULLANICI" "SİTE" dâhilinde bulunan resimleri, metinleri, görsel ve işitsel imgeleri, video klipleri, dosyaları, veritabanları, katalogları ve listeleri çoğaltmayacağı, kopyalamayacağı, dağıtmayacağı, işlemeyeceğini, gerek bu eylemleri ile gerekse de başka yollarla "Türkiye Klinikleri" ile doğrudan ve/veya dolaylı olarak rekabete girmeyeceğini kabul ve taahhüt etmektedir.

4.3. "SİTE" dâhilinde üçüncü kişiler tarafından sağlanan hizmetlerden ve yayınlanan içeriklerden dolayı "Türkiye Klinikleri"nin, işbirliği içinde bulunduğu kurumların, "Türkiye Klinikleri" çalışanlarının ve yöneticilerinin, "Türkiye Klinikleri" yetkili satıcılarının sorumluluğu bulunmamaktadır. Herhangi bir üçüncü kişi tarafından sağlanan ve yayınlanan bilgilerin, içeriklerin, görsel ve işitsel imgelerin doğruluğu ve hukuka uygunluğunun taahhüdü bütünüyle bu eylemleri gerçekleştiren üçüncü kişilerin sorumluluğundadır. "Türkiye Klinikleri", üçüncü kişiler tarafından sağlanan hizmetlerin ve içeriklerin güvenliğini, doğruluğunu ve hukuka uygunluğunu taahhüt ve garanti etmemektedir.

4.4. "KULLANICI"lar, "SİTE"yi kullanarak, "Türkiye Klinikleri"nin, diğer "KULLANICI"ların ve üçüncü kişilerin aleyhine hiçbir faaliyette bulunamazlar. "KULLANICI"ların işbu "SİTE Kullanım Koşulları" hükümlerine ve hukuka aykırı olarak gerçekleştirdikleri "SİTE" üzerindeki faaliyetler nedeniyle üçüncü kişilerin uğradıkları veya uğrayabilecekleri zararlardan dolayı "Türkiye Klinikleri"nin doğrudan ve/veya dolaylı hiçbir sorumluluğu yoktur.

4.5. "KULLANICI"lar, "SİTE" dâhilinde kendileri tarafından sağlanan bilgilerin ve içeriklerin doğru ve hukuka uygun olduğunu kabul ve taahhüt etmektedirler. "Türkiye Klinikleri", "KULLANICI"lar tarafından "Türkiye Klinikleri"ne iletilen veya "SİTE" üzerinden kendileri tarafından yüklenen, değiştirilen ve sağlanan bilgilerin ve içeriklerin doğruluğunu araştırma; bu bilgi ve içeriklerin güvenli, doğru ve hukuka uygun olduğunu taahhüt ve garanti etmekle yükümlü ve sorumlu değildir.

4.6. "KULLANICI"lar, "SİTE" dâhilinde Türk Ticaret Kanunu hükümleri uyarınca haksız rekabete yol açacak faaliyetlerde bulunmayacağını, "Türkiye Klinikleri"nin ve üçüncü kişilerin şahsi ve ticari itibarı sarsacak, kişilik haklarına tecavüz ve taarruz edecek fiilleri gerçekleştirmeyeceğini kabul ve taahhüt etmektedir.

4.7. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" dâhilinde sunulan hizmetleri ve içerikleri her zaman değiştirebilme hakkını saklı tutmaktadır. "Türkiye Klinikleri", bu hakkını hiçbir bildirimde bulunmadan ve önel vermeden kullanabilir. "KULLANICI"lar, "Türkiye Klinikleri"nin talep ettiği değişiklik ve/veya düzeltmeleri ivedi olarak yerine getirmek zorundadırlar. "Türkiye Klinikleri" tarafından talep edilen değişiklik ve/veya düzeltme istekleri gerekli görüldüğü takdirde "Türkiye Klinikleri" tarafından yapılabilir. "Türkiye Klinikleri" tarafından talep edilen değişiklik ve/veya düzeltme taleplerinin, "KULLANICI"lar tarafından zamanında yerine getirilmemesi sebebiyle doğan veya doğabilecek zararlar, hukuki ve cezai sorumluluklar tamamen kullanıcılara aittir.

4.8. "SİTE" üzerinden, "Türkiye Klinikleri"nin kendi kontrolünde olmayan ve başkaca üçüncü kişilerin sahip olduğu ve işlettiği başka web sitelerine ve/veya "İÇERİK"lere ve/veya dosyalara link verebilir. Bu link'ler sadece referans kolaylığı nedeniyle sağlanmış olup ilgili web sitesini veya işleten kişiyi desteklemek amacıyla veya web sitesi veya içerdiği bilgilere yönelik herhangi bir türde bir beyan veya garanti niteliği taşımamaktadır. "SİTE" üzerindeki linkler vasıtasıyla erişilen web siteleri, dosyalar ve içerikler, bu linkler vasıtasıyla erişilen web sitelerinden sunulan hizmetler veya ürünler veya bunların içeriği hakkında "Türkiye Klinikleri"nin herhangi bir sorumluluğu yoktur.

4.9. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" üzerinden "KULLANICILAR" tarafından kendisine iletilen bilgileri "Gizlilik Politikası" ve "KULLANICI Sözleşmesi" hükümleri doğrultusunda kullanabilir. Bu bilgileri işleyebilir, bir veritabanı üzerinde tasnif edip muhafaza edebilir. "Türkiye Klinikleri" aynı zamanda; KULLANICI veya ziyaret edenin kimliği, adresi, elektronik posta adresi, telefonu, IP adresi, "SİTE"nin hangi bölümlerini ziyaret ettiği, domain tipi, tarayıcı (browser) tipi, tarih ve saat gibi bilgileri de istatistiki değerlendirme ve kişiye yönelik hizmetler sunma gibi amaçlarla kullanabilir.

5. FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI

5.1. Bu "SİTE" dâhilinde erişilen veya hukuka uygun olarak kullanıcılar tarafından sağlanan bilgiler ve bu "SİTE"nin (sınırlı olmamak kaydıyla tasarım, metin, imge, html kodu ve diğer kodlar) tüm elemanları (Hepsi birden "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmaları olarak anılacaktır) "Türkiye Klinikleri"ne aittir. Kullanıcılar, "Türkiye Klinikleri" hizmetlerini, "Türkiye Klinikleri" bilgilerini ve "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmalarını yeniden satmak, işlemek, paylaşmak, dağıtmak, sergilemek veya başkasının "Türkiye Klinikleri"nin hizmetlerine erişmesi veya kullanmasına izin vermek hakkına sahip değildirler. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde "Türkiye Klinikleri" tarafından sarahaten izin verilen durumlar haricinde "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmalarını çoğaltamaz, işleyemez, dağıtamaz veya bunlardan türemiş çalışmalar yapamaz veya hazırlayamaz.

5.2. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde "Türkiye Klinikleri" tarafından sarahaten yetki verilmediği hallerde "Türkiye Klinikleri"; "Türkiye Klinikleri" hizmetleri, "Türkiye Klinikleri" bilgileri, "Türkiye Klinikleri" telif haklarına tabi çalışmaları, "Türkiye Klinikleri" ticari markaları, "Türkiye Klinikleri" ticari görünümü veya bu SİTE vasıtasıyla sağladığı başkaca varlık ve bilgilere yönelik tüm haklarını saklı tutmaktadır.

6. SİTE KULLANIM KOŞULLARINDA DEĞİŞİKLİKLER

"Türkiye Klinikleri", tamamen kendi takdirine bağlı olarak işbu "SİTE Kullanım Koşulları"nı herhangi bir zamanda "SİTE"'da ilan ederek değiştirebilir. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları"nın değişen hükümleri, ilan edildikleri tarihte geçerlilik kazanacaktır. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" kullanıcının tek taraflı beyanları ile değiştirilemez.

7. MUCBİR SEBEPLER

Hukuken mücbir sebep sayılan tüm durumlarda, "Türkiye Klinikleri" işbu "SİTE Kullanım Koşulları", gizlilik politikası ve "KULLANICI Sözleşmesi"nden herhangi birini geç ifa etme veya ifa etmeme nedeniyle yükümlü değildir. Bu ve bunun gibi durumlar, "Türkiye Klinikleri" açısından, gecikme veya ifa etmeme veya temerrüt addedilmeyecek veya bu durumlar için "Türkiye Klinikleri"nin herhangi bir tazminat yükümlülüğü doğmayacaktır. "Mücbir sebep" terimi, ilgili tarafın makul kontrolü haricinde ve "Türkiye Klinikleri"nin gerekli özeni göstermesine rağmen önleyemediği olaylar olarak yorumlanacaktır. Bunu yanında sınırlı olmamak koşuluyla, doğal afet, isyan, savaş, grev, iletişim sorunları, altyapı ve internet arızaları, elektrik kesintisi ve kötü hava koşulları gibi durumlar mücbir sebep olaylarına dâhildir.

8. UYGULANACAK HUKUK VE YETKİ

İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" uygulanmasında, yorumlanmasında ve bu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde doğan hukuki ilişkilerin yönetiminde yabancılık unsuru bulunması durumunda Türk kanunlar ihtilafı kuralları hariç olmak üzere Türk Hukuku uygulanacaktır. İşbu sözleşmeden dolayı doğan veya doğabilecek her türlü ihtilafın hallinde Ankara Mahkemeleri ve İcra Daireleri yetkilidir.

9. YÜRÜRLÜLÜK VE KABUL

İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" "Türkiye Klinikleri" tarafından "SİTE" içersinde ilan edildiği tarihte yürürlülük kazanır. Kullanıcılar, işbu sözleşme hükümlerini "SİTE"yi kullanmakla kabul etmiş olmaktadırlar. "Türkiye Klinikleri", dilediği zaman iş bu sözleşme hükümlerinde değişikliğe gidebilir ve değişiklikler sürüm numarası ve değişiklik tarihi belirtilerek "SİTE" üzerinde yayınlandığı tarihte yürürlülüğe girer.

30.03.2014

Gizlilik Bildirimi

→  Sitemizi ziyaret etmeden önce aşağıda yazılı kullanım ilkelerini mutlaka okumanızı öneririz. Bu şartları kabul etmeniz halinde sitemizden faydalanırken kurallarımıza uymanız yararınıza olacaktır. Lütfen Kullanım İlkelerimizin tamamını okuyunuz.

→  www.turkiyeklinikleri.com Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.'ye ait hekimleri sağlık alanında bilgilendirmeye yönelik hazırlanmış bir web sitesidir.

→  www.turkiyeklinikleri.com kullanıcılarının kimliklerine, adreslerine, hizmet sağlayıcılarına ve benzeri bilgilerine erişemez. Bu bilgileri kullanıcılar isterse formlar yoluyla siteye gönderebilirler. Ancak, www.turkiyeklinikleri.com donanım ve yazılım bilgilerinizi toplayabilir. Bu bilgiler arasında şunlar yer alır: IP adresiniz, tarayıcı türü, işletim sistemi, etki alan adı, erişim süreleri ve ilgili web adresleri. www.turkiyeklinikleri.com kullanıcılardan aldığı kişisel bilgileri (isminiz, elektronik posta adresiniz, ev ve iş adresiniz, telefon numaranız, vb.) üçüncü bir kuruma satamaz, kamuoyuna yayınlayamaz, site içinde tutamaz. Alınan bilgiler sitenin ziyaretçi profili, raporlama ve hizmetlerin tanıtımına kaynak olması için yönlendirici özellik taşır.

→  www.turkiyeklinikleri.com sizden aldığı bilgileri şu amaçlar için kullanır:

-Web sitesini iyileştirmek,geliştirmek ve kaliteyi korumak,

-Ziyaretçi profili ve genel istatistik veriler oluşturmak,

-Ziyaretçilerin sitemizi nasıl kullandığı ile ilgili eğilimlerini belirlemek,

-Asılı yayınlar/yazışmalar göndermek,

-Elektronik posta yoluyla basın bültenleri veya bildirimler göndermek,

-Etkinlik ya da yarışma için liste oluşturmak.

→  www.turkiyeklinikleri.com adresini kullanmakla;

-Herhangi bir kullanıcının yasal ve ahlaki olmayan davranışlarından Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.'nin sorumlu tutulamayacağını,

-Kullanım ilkelerinin zaman zaman değiştirebileceğini,

-Diğer bağlantı sağladığı ama denetleyemediği sitelerin içeriklerinden veya bilgisayarınıza verecek zararlardan sorumlu olmadığını kabul etmiş sayılırsınız.

→  Aşağıda belirtilen durumlarda Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. sitesini kullanıcılara kapatabilir:

-Yanlış, eksik, yanıltıcı ve genel ahlak kurallarına uygun olmayan ifadeleri içeren bilgilerin siteye kaydedilmesi durumunda,

-İstenilen bilgilerin içine ilan, reklam, duyuru, özel veya tüzel kişiliklere hakaret içeren ifadeler kullanıldığında,

-Çeşitli yollarla siteye yapılan saldırılar sırasında

-Virüs nedeniyle sitenin yapısının bozulması durumunda.

→  Kod ve yazılım da dahil, sitede yer alan yazılı, görüntülü ve sesli fikir ürünleri Telif Hakları ile ilgili yasal mevzuat uyarınca güvence altındadır.

→  Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.in yazılı izni olmadığı sürece sitede yer alan bilgiler; başka bir bilgisayara yüklenemez, değiştirilemez, çoğaltılamaz, kopyalanamaz, yeniden yayınlanamaz, postalanamaz, dağıtılamaz.

→  Sitede bulunan yazılım ve tasarımların her hakkı Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.’ye aittir.

→  Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. kullanım ilkelerimizle ilgili yorumlarınızı almaktan memnuniyet duyacaktır. Sitemizi zenginleştirebileceğini düşündüğünüz konuları ya da sitemizle ilgili yaşadığınız bir problem olursa lütfen bizimle paylaşın.

info@turkiyeklinikleri.com

04.04.2014