Yoğun Bakımda Noninvaziv Yöntemlerle Solunum Desteği

.: ÖN SÖZ
Ön Söz
Preface
Prof. Dr. Zehra Nur BAYKARA
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD, Yoğun Bakım BD, Kocaeli
Makale Dili: TR
Ücretsiz Erişim
Pozitif basınçlı ventilasyonun gelişimi; şüphesiz ki tıp tarihindeki önemli gelişmelerden birisi oldu. Akut solunum yetmezliklerinde yaşam kurtarıcı olabileceğinin görülmesi ve bu açıdan negatif basınç ventilasyonuna üstünlüğünün farkedilmesi, modern yoğun bakım ünitelerinin kuruluşunu hızlandıran en önemli katalizörlerden birisi oldu.1 1960'lı yılların başından itibaren yaygın olarak kullanılmaya başlanan pozitif basınç ventilasyonu uzun seneler sadece havayoluna bir tüp yerleştirilerek (endotrakeal tüp ya da trakeostomi kanülü) invaziv olarak uygulandı. Birçok durumda yaşam kurtarıcı olan invaziv mekanik ventilasyonun kullanılmaya başlamasından kısa bir süre sonra yan etkileri de farkedilmeye başlandı.1,2 Bunların bir kısmı inspirium sırasında havayoluna pozitif basınç uygulamasına bağlı olarak ortaya çıkan etkiler olsa da, bir kısmı da pozitif basınç ventilasyonunun invaziv yolla uygulanması nedeniyle ortaya çıkan yan etkilerdi.2 Havayolu aracının yerleştirilmesi sırasında, ya da uzun süreli olarak havayolunda kalması nedeniyle ortaya çıkabilen yan etkiler morbidite ve bazı durumlarda mortalite artışına neden olabiliyordu. Bu durum, pozitif basınç ventilasyonunun noninvaziv yöntemlerle uygulanmasına olanak sağlayan yöntem arayışına neden oldu. Bu arayışlar sonucu geliştirilen noninvaziv mekanik ventilasyon (NIV), uygun hasta gruplarında ilk seçenek olarak kullanılmaya başlandı. Randomize kontrollü çalışmalar, metaanalizler, geniş kohort çalışmalar NIV'un invaziv mekanik ventilasyonla karşılaştırıldığında daha az enfeksiyöz komplikasyona neden olduğunu gösteren güçlü kanıtlar sundu.3-5 Seçilmiş hasta gruplarında uygulandığında morbidite ve mortalite azalmasına, hastane yatış süresinde kısalmaya neden olabiliyordu.6,7 Bugün NIV, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)'a bağlı olarak ortaya çıkan, asidozun da eşlik ettiği akut hiperkapnik solunum yetmezliği, kalp yetmezliğine bağlı akut akciğer ödemi, postoperatif solunumyetmezliği, immün yetersizliği olan hastalardaki akut solunum yetmezlikleri, ve palyatif bakım hastalarında ortaya çıkan solunum yetmezliklerinde, kontrendikasyonun olmadığı durumlarda, önerilen mekanik ventilasyon yöntemidir.8 Buna karşın nonhiperkapnik akut solunum yetmezliğinde faydası kesin değildir, tedavi yetmezliği ve sonrasında entübasyon gereksinimi olabilir ki bu durum mortalite artışı ile ilişkili bulunmuştur. NIV'un başarısızlığında altta yatan hastalık yanında arayüzün (maske, nazal yastıkçık, ağız maskesi, vb.) hastaya uygun olmayışı, hastanın koopere olamayışı, ve sağlık ekibinin tecrübesi de rol oynar.

2004'ten itibaren erişkin hastalarda kullanılmaya başlayan ve gittikçe popülaritesi artan yüksek akımlı nazal oksijen (HFNO) tedavisinde ise nemlendirilmiş ve ısıtılmış oksijen/hava karışımı (FiO2 0.21-100), yüksek akımla (60 L'ye kadar), bir nazal kanül yardımıyla hastaya verilir.9 Yüksek akımla özellikle proksimal havayolunda ölü boşluğun yıkanması (washout) yoluyla dakika ventilasyonunun daha yüksek fraksiyonunun alveolar gaz değişimine katkıda bulunması, nazofarinks basıncını artırarak ''PEEP'' etkisi oluşturması, özellikle yüksek akım hızlarında (>30 L) ve ağız kapalı pozisyonda verilen oksijen konsantrasyonunun tahmin edilebilir olması, solunum eforunu azaltması, konvansiyonel oksijen verme sistemlerine göre hastaya verilen oksijen/ hava karışımının daha iyi ısıtılıp, nemlendirilebilmesi HFNO'ini oksijen veren sistemler arasında benzersiz kılmaktadır.7 Nazal kanül yoluyla uygulandığı için, NIV'daki arayüzlerle kıyaslandığında hasta toleransı genel olarak daha yüksektir. Ancak; şu ana kadar yapılan HFNO ÖN SÖZ ile ilgili çalışmalar genellikle gözlemsel çalışmalar ya da heterojen hasta grubunu içeren randomize çalışmalardır.10 Daha geniş ve randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Buna karşın HFNO'nin genel olarak yoğun bakım ünitelerinde hüsnü kabulle karşılandığını söylemek mümkündür. En sık akut nonhiperkapnik hipoksik solunum yetmezliği, postoperatif solunum yetmezliği, preoksijenasyon ve entübasyon işlemi sırasında, ekstübasyon sonrası ve fiberoptik bronkoskopi sırasında kullanılmaktadır.9

Şüphesiz ki yoğun bakımcılar mümkün olsa solunum desteği gerektiren tüm hastalarına noninvaziv yolla solunum desteği sunmak ister. Bu, şu an için mümkün görünmüyor. İleride teknolojik gelişmeler buna imkân sağlayabilir mi, bilmiyoruz. Ancak yoğun bakım ünitelerinde noninvaziv yöntemlerle solunum desteği gittikçe artan oranda kullanılıyor ve bu oran gittikçe artacak gibi görünüyor. HFNO'nin her zaman solunum desteği sağlamada NIV kadar başarılı olmasa da, bazı durumlarda NIV'a alternatif bir yöntem olabileceği görülüyor. Bir taraftan HFNO'nin farklı hasta gruplarında kullanımı test edilirken, bir taraftan da NIV'da yeni modlar geliştirildiğini, arayüzlerin hasta konforunu artıracak şekilde modifiye edilmeye çalışıldıklarını görüyoruz.11 Bu yöntemleri uygularken kaçınılmaz görünen entübasyon ve invaziv mekanik ventilasyon gereksinimini geciktirmemek ve uygun indikasyonlarda kullanmak şüphesiz ki önemli noktalar.

Bu kitapta bu iki noninvaziv solunum destek yönteminin entübasyon gereksinimini önlemedeki etkinlikleri ve weaning stratejisi olarak kullanımları iki ayrı derlemede analiz edildi. Bunun yanısıra noninvaziv solunum destek yöntemlerinde hasta seçimi, endikasyonlar, ekipman özellikleri, sedasyon gereksinimi, travma ve KOAH'da kullanımları masaya yatırıldı. Evde noninvaziv yöntemlerle solunum desteği ve noninvaziv solunum destek yöntemleriyle hasta transferi güncel literatür eşliğinde gözden geçirildi. NIV ve HFNO uygulanan hastalarda aerosol tedavisi/nemlendirme ve nutrisyon da iki ayrı derlemede ele alındı.

Türkçe literatüre katkıda bulunacağını düşündüğüm bu kitapta yer alan derlemeleri ben şahsen büyük bir zevkle okudum. Emeği geçen hocalarımıza teşekkür ediyorum. Sizlerin de beğeneceğini umuyorum...

Prof. Dr. Zehra Nur BAYKARA
Editör

KAYNAKLAR
1. Pingleton SK. Complications of acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis. 1988;137(6):1463-93.
2. Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheotomy. A prospective study of 150 critically ill adult patients. Am J Med. 1981;70(1):65-76.
3. Nourdine K, Combes P, Carton MJ, Beuret P, Cannamela A, Ducreux JC. Does noninvasive ventilation reduce the ICU nosocomial infection risk? A prospective clinical survey. Intensive Care Med. 1999;25(6):567-73.
4. Girou E, Brun-Buisson C, Taillé S, Lemaire F, Brochard L. Secular trends in nosocomial infections and mortality associated with noninvasive ventilation in patients with exacerbation of COPD and pulmonary edema. JAMA. 2003;290(22):2985-91.
5. Antonelli M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M, et al. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. JAMA. 2000;283(2):235-41.
6. Tomii K, Seo R, Tachikawa R, Harada Y, Murase K, Kaji R, et al. Impact of noninvasive ventilation (NIV) trial for various types of acute respiratory failure in the emergency department; decreased mortality and use of the ICU. Respir Med. 2009;103(1):67-73.
7. Curley GF, Laffy JG, Zhang H, Slutsky AS. Noninvasive respiratory support for acute respiratory failure-high flow nasal cannula oxygen or non-invasive ventilation? J Thorac Dis. 2015;7(7):1092-7.
8. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017;50(2). pii: 1602426.
9. Nishimura M. High-flow nasal cannula oxygen therapy in adults. J Intensive Care. 2015;3(1): 15.
10. https://www.uptodate.com/contents/heated-and-humidified-high-flow-nasal-oxygen-in-adults-practical-considerations-and-potentialapplications.
11. Longhini F, Pan C, Xie J, Cammarota G, Bruni A, Garofalo E, et al. New setting of neurally adjusted ventilatory assist for noninvasive ventilation by facial mask: a physiologic study. Crit Care. 20177;21(1):170.

Anahtar Kelimeler: Noninvaziv mekanik ventilasyon; yüksek akımlı nazal oksijen tedavisi
There is no doubt that the development of positive pressure ventilation was one of the most important developments in medical history. The fact that it could be life-saving in acute respiratory failure, and the recognition of its superiority to negative pressure ventilation in this respect, was one of the most important catalysts that accelerated the establishment of modern intensive care units.1 Positive pressure ventilation, which has been used commonly since the early 1960s, was, for many years, an invasive procedure when a tube was placed in the airway; either an endotracheal tube or a tracheostomy cannula. In many cases the side effects began to be noticed shortly after the use of invasive mechanical ventilation, which is life-saving.1,2 Although some of these were adverse effects due to positive pressure application to the airway during inspirium, others were related to the intubation of the airway.2 Side effects that might occur during the placement of the airway device or due to its prolonged stay in the airway might cause morbidity, and in some cases, increased mortality. This situation led to the search for a method which would allow positive pressure ventilation using noninvasive methods. Noninvasive Mechanical Ventilation (NIV), which was developed as a result of this research, was used as the first option in suitable patient groups. Randomized controlled trials, meta-analyses, and extensive cohort studies presented strong evidence that NIV caused fewer infectious complications when compared to invasive mechanical ventilation.3-5Moreover, previous studies have shown that NIV decreases mortality rates of selected patients with acute respiratory failure, and may shorten length of stay at hospital.6,7 Today, in the absence of contraindications, NIV is the recommended method of mechanical ventilation in acute hypercapnic respiratory failure associated with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and accompanied by acidosis, acute pulmonary edema due to heart failure, postoperative respiratory failure, acute respiratory failure in immunocompromised patients, and in respiratory failure in nursing patients.8 However, its benefit in non-hypercapnic acute respiratory failure is uncertain, and there may be treatment failure and subsequent intubation requirement, which are associated with increased mortality. When there is failure of NIV significant factors have been identified which include, in addition to the underlying disease, the interface, consisting of the mask, nasal cushion, mouth mask, and so on not being suitable for the patient, the patient being unable to cooperate, and the experience of the medical team.

In the treatment of High-flow Nasal Oxygen Treatment (HFNO), which has been used in adult patients since 2004 and is increasingly popular, a dampened and heated oxygen/air mixture (FiO2 0.21-100) is given to the patient with the help of a nasal cannula with a high flow (up to 60 L.dk-1).7 HFOT is unique among oxygen-giving systems because of the following characteristics: HFOT has a high flow, especially the higher fraction of minute ventilation through the wash-out of the dead space in the proximal airway contributes to the exchange of alveolar gas; increasing in nasopharynx pressure which creates PEEP effect; the ability to estimate the oxygen concentration given in the closed mouth position especially at high flow rates (>30 L); reducing respiration effort; and heating and dampening of the oxygen/air mixture. Since it is administered through a nasal cannula, patient tolerance is generally higher when compared to the interfaces used for NIV. However, studies conducted on HFNO so far are usually observational studies or randomized trials that involve a heterogeneous patient group.10 Wider and more randomized controlled trials are needed in this respect. However, in Intensive Care Units, HFOT has been welcomed. It is most frequently used in acute non-hypercapnic hypoxic res ÖN SÖZ piratory failure, postoperative respiratory failure, preoxygenation and intubation, after extubation, and during fiberoptic bronchoscopy.9

There is no doubt that intensive care staff would like to apply noninvasive respiratory support to all patients that require respiratory support, if possible. Right now, this does not seem possible for all patients who need respiratory support. We do not know if technological advances will allow this in the future. However, respiratory support is increasingly being used in ICUs with noninvasive methods, and this rate seems likely to increase. In providing respiratory support, although HFNO is not always as successful as NIV in some cases, it seems to be an alternative to NIV. While the use of HFNO is being tested in different patient groups on one hand, we see that new modes are being developed in NIV, and the interfaces are being modified to increase patient comfort on the other.11 It is important not to delay the need for intubation and invasive mechanical ventilation, which seem inevitable, and to use it in appropriate indications when applying these methods.

In this book, the efficiencies of these two noninvasive respiratory support methods in preventing the need for intubation, and their use as a weaning strategy were analyzed in two separate compilations. In addition, patient selection, indications, equipment characteristics, sedation needs, trauma and their use in COPD were discussed in noninvasive respiratory support methods. Patient transfer with noninvasive respiratory support methods and noninvasive respiratory support methods at home were reviewed in the current literature. Aerosol therapy/ moisturization and nutrition in patients undergoing NIV and HFNO were dealt with in two separate reviews.

I personally read with pleasure the compilations in this book, which I think will contribute to Turkish literature. I would like to thank the authors who contributed to it. I hope you will also like it...

Prof. Dr. Zehra Nur BAYKARA
Editor

REFERENCES
1. Pingleton SK. Complications of acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis. 1988;137(6):1463-93.
2. Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheotomy. A prospective study of 150 critically ill adult patients. Am J Med. 1981;70(1):65-76.
3. Nourdine K, Combes P, Carton MJ, Beuret P, Cannamela A, Ducreux JC. Does noninvasive ventilation reduce the ICU nosocomial infection risk? A prospective clinical survey. Intensive Care Med. 1999;25(6):567-73.
4. Girou E, Brun-Buisson C, Taillé S, Lemaire F, Brochard L. Secular trends in nosocomial infections and mortality associated with noninvasive ventilation in patients with exacerbation of COPD and pulmonary edema. JAMA. 2003;290(22):2985-91.
5. Antonelli M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M, et al. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. JAMA. 2000;283(2):235-41.
6. Tomii K, Seo R, Tachikawa R, Harada Y, Murase K, Kaji R, et al. Impact of noninvasive ventilation (NIV) trial for various types of acute respiratory failure in the emergency department; decreased mortality and use of the ICU. Respir Med. 2009;103(1):67-73.
7. Curley GF, Laffy JG, Zhang H, Slutsky AS. Noninvasive respiratory support for acute respiratory failure-high flow nasal cannula oxygen or non-invasive ventilation? J Thorac Dis. 2015;7(7):1092-7.
8. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, et al. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur Respir J. 2017;50(2). pii: 1602426.
9. Nishimura M. High-flow nasal cannula oxygen therapy in adults. J Intensive Care. 2015;3(1): 15.
10. https://www.uptodate.com/contents/heated-and-humidified-high-flow-nasal-oxygen-in-adults-practical-considerations-and-potentialapplications.
11. Longhini F, Pan C, Xie J, Cammarota G, Bruni A, Garofalo E, et al. New setting of neurally adjusted ventilatory assist for noninvasive ventilation by facial mask: a physiologic study. Crit Care. 20177;21(1):170.

Keywords: High flow nasal oxygen; noninvasive ventilation

Giriş



İletişim


Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.

.: Adres

Türkocağı Caddesi No:30 06520 Balgat / ANKARA
Telefon: +90 312 286 56 56
Faks: +90 312 220 04 70
E-posta: info@turkiyeklinikleri.com

.: Yazı İşleri Servisi

Telefon: +90 312 286 56 56/ 119 - 123
E-posta: yaziisleri@turkiyeklinikleri.com

.: İngilizce Dil Redaksiyonu

Telefon: +90 312 286 56 56/ 145
E-posta: tkyayindestek@turkiyeklinikleri.com

.: Reklam Servisi

Telefon: +90 312 286 56 56/ 140
E-posta: reklam@turkiyeklinikleri.com

.: Abone ve Halkla İlişkiler Servisi

Telefon: +90 312 286 56 56/ 118
E-posta: abone@turkiyeklinikleri.com

.: Müşteri Hizmetleri

Telefon: +90 312 286 56 56/ 118
E-posta: satisdestek@turkiyeklinikleri.com

1. KULLANIM KOŞULLARI

1.1. http://www.turkiyeklinikleri.com alan adından veya bu alan adına bağlı alt alan adlarından ulaşılan internet sayfalarını (Hepsi birden kısaca "SİTE" olarak anılacaktır) kullanmak için lütfen aşağıda yazılı koşulları okuyunuz. Bu koşulları kabul etmediğiniz takdirde "SİTE"yi kullanmaktan vazgeçiniz. "SİTE" sahibi bu "SİTE"de yer alan veya alacak olan bilgileri, formları, içeriği, "SİTE"'yi, "SİTE" kullanma koşullarını dilediği zaman değiştirme hakkını saklı tutmaktadır.

1.2. Bu "SİTE"'nin sahibi Türkocağı cad. No:30, 06520 Balgat Ankara adresinde ikamet eden Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.'dir (bundan böyle kısaca "Türkiye Klinikleri" olarak anılacaktır). "SİTE"'de sunulan hizmetler "Türkiye Klinikleri" tarafından sağlanmaktadır.

1.3. Bu "SİTE"'de sunulan hizmetlerden belirli bir bedel ödeyerek ya da bedelsiz olarak yararlananlar veya herhangi bir şekilde "SİTE"ye erişim sağlayan her gerçek ve tüzel kişi aşağıdaki kullanım koşullarını kabul etmiş sayılmaktadır. İşbu sözleşme içinde belirtilen koşulları "Türkiye Klinikleri" dilediği zaman değiştirebilir. Bu değişiklikler periyodik olarak "SİTE"'da yayınlanacak ve yayınlandığı tarihte geçerli olacaktır. "Türkiye Klinikleri" tarafından işbu sözleşme hükümlerinde yapılan her değişikliği "SİTE" hizmetlerinden yararlanan ve "SİTE"ye erişim sağlayan her gerçek ve tüzel kişi önceden kabul etmiş sayılmaktadır.

1.4. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" 30.03.2014 tarihinde en son değişiklik yapılarak ve web sitesi üzerinden yayınlanarak; "SİTE"yi kullanan her kişi tarafından erişimi mümkün kılınıp yürürlülüğe konmuştur. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" ayrıca, "Türkiye Klinikleri" hizmetlerinden belli bir bedel ödeyerek veya ödemeden yararlanacak olan kullanıcılarla yapılmış ve/veya yapılacak olan her türlü "KULLANICI Sözleşmesi"nin de ayrılmaz bir parçasıdır.

2. TANIMLAR

2.1. "SİTE" : "Türkiye Klinikleri" tarafından belirlenen çerçeve içerisinde çeşitli hizmetlerin ve içeriklerin sunulduğu çevrimiçi (on-line) ortamdan http://www.turkiyeklinikleri.com alan adından ve/veya bu alan adına bağlı alt alan adlarından erişimi mümkün olan web sitesi.

2.2. KULLANICI : "SİTE"ye çevrimiçi (on-line) ortamdan erişen her gerçek ve tüzel kişi.

2.3. LİNK : "SİTE" üzerinden bir başka web sitesine, dosyalara, içeriğe veya başka bir web sitesinden "SİTE"ye, dosyalara ve içeriğe erişimi mümkün kılan bağlantı.

2.4. İÇERİK : "Türkiye Klinikleri" "SİTE"yi ve/veya herhangi bir web sitesinden yayınlanan veya erişimi mümkün olan her türlü bilgi, dosya, resim, rakam, fiyat v.b görsel, yazınsal ve işitsel imgeler.

2.5. "KULLANICI SÖZLEŞMESİ" : "Türkiye Klinikleri"nin sunacağı özel nitelikteki hizmetlerden yararlanacak olan gerçek ve/veya tüzel kişilerle "Türkiye Klinikleri" arasında elektronik ortamda akdedilen sözleşme.

3. HİZMETLERİN KAPSAMI

3.1. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" üzerinden sunacağı hizmetlerin kapsamını ve niteliğini belirlemekte tamamen serbesttir.

3.2. "Türkiye Klinikleri" "SİTE" bünyesinde sunulacak servislerden yararlanabilmek için, "KULLANICI"nın "Türkiye Klinikleri" tarafından belirlenecek özellikleri taşıması gereklidir. "Türkiye Klinikleri", bu gerekliliği tek taraflı olarak dilediği zaman değiştirebilir.

3.3. "Türkiye Klinikleri"nin "SİTE" üzerinden belirli bir ücret karşılığı veya ücretsiz olarak vereceği hizmetler sınırlı sayıda olmamak üzere;

- Sağlık sektörüne yönelik bilimsel makaleler, kitaplar ve bilgilendirici yayınları sağlamak.

- - Bilimsel dergilere yönelik makale hazırlama aşamasında biçimsel, istatistikî ve editöryal destek sağlamak.

4. GENEL HÜKÜMLER

4.1. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" dâhilinde erişime açtığı hizmetler ve içeriklerden hangisinin ücrete tabi olacağını belirlemekte tamamen serbesttir.

4.2. "Türkiye Klinikleri"'nin sunduğu hizmetlerden yararlananlar ve siteyi kullananlar, yalnızca hukuka uygun ve şahsi amaçlarla "SİTE" üzerinde işlem yapabilirler. Kullanıcıların, "SİTE" dâhilinde yaptığı her işlem ve eylemdeki hukuki ve cezai sorumluluk kendilerine aittir. Her KULLANICI, "Türkiye Klinikleri"nin ve/veya başka bir üçüncü şahsın haklarına tecavüz teşkil edecek nitelikteki herhangi bir iş ve eylemde bulunmayacağını; yazılı, görsel ve işitsel bilgileri açıklamayacağını, "Türkiye Klinikleri"ne açıkladığı ve/veya "SİTE"ye gönderdiği her türlü yazılı, görsel ve işitsel bilginin "Türkiye Klinikleri"ne açıkladığı ve/veya "SİTE"ye gönderdiği sırada her türlü biçimde kullanılması, işlenmesi, saklanması, açıklanması ve üçüncü kişilere karşı ifşa edilmesi konusunda münhasır hak sahibi olduğunu kabul, beyan ve taahhüt eder. "KULLANICI" "SİTE" dâhilinde bulunan resimleri, metinleri, görsel ve işitsel imgeleri, video klipleri, dosyaları, veritabanları, katalogları ve listeleri çoğaltmayacağı, kopyalamayacağı, dağıtmayacağı, işlemeyeceğini, gerek bu eylemleri ile gerekse de başka yollarla "Türkiye Klinikleri" ile doğrudan ve/veya dolaylı olarak rekabete girmeyeceğini kabul ve taahhüt etmektedir.

4.3. "SİTE" dâhilinde üçüncü kişiler tarafından sağlanan hizmetlerden ve yayınlanan içeriklerden dolayı "Türkiye Klinikleri"nin, işbirliği içinde bulunduğu kurumların, "Türkiye Klinikleri" çalışanlarının ve yöneticilerinin, "Türkiye Klinikleri" yetkili satıcılarının sorumluluğu bulunmamaktadır. Herhangi bir üçüncü kişi tarafından sağlanan ve yayınlanan bilgilerin, içeriklerin, görsel ve işitsel imgelerin doğruluğu ve hukuka uygunluğunun taahhüdü bütünüyle bu eylemleri gerçekleştiren üçüncü kişilerin sorumluluğundadır. "Türkiye Klinikleri", üçüncü kişiler tarafından sağlanan hizmetlerin ve içeriklerin güvenliğini, doğruluğunu ve hukuka uygunluğunu taahhüt ve garanti etmemektedir.

4.4. "KULLANICI"lar, "SİTE"yi kullanarak, "Türkiye Klinikleri"nin, diğer "KULLANICI"ların ve üçüncü kişilerin aleyhine hiçbir faaliyette bulunamazlar. "KULLANICI"ların işbu "SİTE Kullanım Koşulları" hükümlerine ve hukuka aykırı olarak gerçekleştirdikleri "SİTE" üzerindeki faaliyetler nedeniyle üçüncü kişilerin uğradıkları veya uğrayabilecekleri zararlardan dolayı "Türkiye Klinikleri"nin doğrudan ve/veya dolaylı hiçbir sorumluluğu yoktur.

4.5. "KULLANICI"lar, "SİTE" dâhilinde kendileri tarafından sağlanan bilgilerin ve içeriklerin doğru ve hukuka uygun olduğunu kabul ve taahhüt etmektedirler. "Türkiye Klinikleri", "KULLANICI"lar tarafından "Türkiye Klinikleri"ne iletilen veya "SİTE" üzerinden kendileri tarafından yüklenen, değiştirilen ve sağlanan bilgilerin ve içeriklerin doğruluğunu araştırma; bu bilgi ve içeriklerin güvenli, doğru ve hukuka uygun olduğunu taahhüt ve garanti etmekle yükümlü ve sorumlu değildir.

4.6. "KULLANICI"lar, "SİTE" dâhilinde Türk Ticaret Kanunu hükümleri uyarınca haksız rekabete yol açacak faaliyetlerde bulunmayacağını, "Türkiye Klinikleri"nin ve üçüncü kişilerin şahsi ve ticari itibarı sarsacak, kişilik haklarına tecavüz ve taarruz edecek fiilleri gerçekleştirmeyeceğini kabul ve taahhüt etmektedir.

4.7. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" dâhilinde sunulan hizmetleri ve içerikleri her zaman değiştirebilme hakkını saklı tutmaktadır. "Türkiye Klinikleri", bu hakkını hiçbir bildirimde bulunmadan ve önel vermeden kullanabilir. "KULLANICI"lar, "Türkiye Klinikleri"nin talep ettiği değişiklik ve/veya düzeltmeleri ivedi olarak yerine getirmek zorundadırlar. "Türkiye Klinikleri" tarafından talep edilen değişiklik ve/veya düzeltme istekleri gerekli görüldüğü takdirde "Türkiye Klinikleri" tarafından yapılabilir. "Türkiye Klinikleri" tarafından talep edilen değişiklik ve/veya düzeltme taleplerinin, "KULLANICI"lar tarafından zamanında yerine getirilmemesi sebebiyle doğan veya doğabilecek zararlar, hukuki ve cezai sorumluluklar tamamen kullanıcılara aittir.

4.8. "SİTE" üzerinden, "Türkiye Klinikleri"nin kendi kontrolünde olmayan ve başkaca üçüncü kişilerin sahip olduğu ve işlettiği başka web sitelerine ve/veya "İÇERİK"lere ve/veya dosyalara link verebilir. Bu link'ler sadece referans kolaylığı nedeniyle sağlanmış olup ilgili web sitesini veya işleten kişiyi desteklemek amacıyla veya web sitesi veya içerdiği bilgilere yönelik herhangi bir türde bir beyan veya garanti niteliği taşımamaktadır. "SİTE" üzerindeki linkler vasıtasıyla erişilen web siteleri, dosyalar ve içerikler, bu linkler vasıtasıyla erişilen web sitelerinden sunulan hizmetler veya ürünler veya bunların içeriği hakkında "Türkiye Klinikleri"nin herhangi bir sorumluluğu yoktur.

4.9. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" üzerinden "KULLANICILAR" tarafından kendisine iletilen bilgileri "Gizlilik Politikası" ve "KULLANICI Sözleşmesi" hükümleri doğrultusunda kullanabilir. Bu bilgileri işleyebilir, bir veritabanı üzerinde tasnif edip muhafaza edebilir. "Türkiye Klinikleri" aynı zamanda; KULLANICI veya ziyaret edenin kimliği, adresi, elektronik posta adresi, telefonu, IP adresi, "SİTE"nin hangi bölümlerini ziyaret ettiği, domain tipi, tarayıcı (browser) tipi, tarih ve saat gibi bilgileri de istatistiki değerlendirme ve kişiye yönelik hizmetler sunma gibi amaçlarla kullanabilir.

5. FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI

5.1. Bu "SİTE" dâhilinde erişilen veya hukuka uygun olarak kullanıcılar tarafından sağlanan bilgiler ve bu "SİTE"nin (sınırlı olmamak kaydıyla tasarım, metin, imge, html kodu ve diğer kodlar) tüm elemanları (Hepsi birden "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmaları olarak anılacaktır) "Türkiye Klinikleri"ne aittir. Kullanıcılar, "Türkiye Klinikleri" hizmetlerini, "Türkiye Klinikleri" bilgilerini ve "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmalarını yeniden satmak, işlemek, paylaşmak, dağıtmak, sergilemek veya başkasının "Türkiye Klinikleri"nin hizmetlerine erişmesi veya kullanmasına izin vermek hakkına sahip değildirler. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde "Türkiye Klinikleri" tarafından sarahaten izin verilen durumlar haricinde "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmalarını çoğaltamaz, işleyemez, dağıtamaz veya bunlardan türemiş çalışmalar yapamaz veya hazırlayamaz.

5.2. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde "Türkiye Klinikleri" tarafından sarahaten yetki verilmediği hallerde "Türkiye Klinikleri"; "Türkiye Klinikleri" hizmetleri, "Türkiye Klinikleri" bilgileri, "Türkiye Klinikleri" telif haklarına tabi çalışmaları, "Türkiye Klinikleri" ticari markaları, "Türkiye Klinikleri" ticari görünümü veya bu SİTE vasıtasıyla sağladığı başkaca varlık ve bilgilere yönelik tüm haklarını saklı tutmaktadır.

6. SİTE KULLANIM KOŞULLARINDA DEĞİŞİKLİKLER

"Türkiye Klinikleri", tamamen kendi takdirine bağlı olarak işbu "SİTE Kullanım Koşulları"nı herhangi bir zamanda "SİTE"'da ilan ederek değiştirebilir. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları"nın değişen hükümleri, ilan edildikleri tarihte geçerlilik kazanacaktır. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" kullanıcının tek taraflı beyanları ile değiştirilemez.

7. MUCBİR SEBEPLER

Hukuken mücbir sebep sayılan tüm durumlarda, "Türkiye Klinikleri" işbu "SİTE Kullanım Koşulları", gizlilik politikası ve "KULLANICI Sözleşmesi"nden herhangi birini geç ifa etme veya ifa etmeme nedeniyle yükümlü değildir. Bu ve bunun gibi durumlar, "Türkiye Klinikleri" açısından, gecikme veya ifa etmeme veya temerrüt addedilmeyecek veya bu durumlar için "Türkiye Klinikleri"nin herhangi bir tazminat yükümlülüğü doğmayacaktır. "Mücbir sebep" terimi, ilgili tarafın makul kontrolü haricinde ve "Türkiye Klinikleri"nin gerekli özeni göstermesine rağmen önleyemediği olaylar olarak yorumlanacaktır. Bunu yanında sınırlı olmamak koşuluyla, doğal afet, isyan, savaş, grev, iletişim sorunları, altyapı ve internet arızaları, elektrik kesintisi ve kötü hava koşulları gibi durumlar mücbir sebep olaylarına dâhildir.

8. UYGULANACAK HUKUK VE YETKİ

İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" uygulanmasında, yorumlanmasında ve bu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde doğan hukuki ilişkilerin yönetiminde yabancılık unsuru bulunması durumunda Türk kanunlar ihtilafı kuralları hariç olmak üzere Türk Hukuku uygulanacaktır. İşbu sözleşmeden dolayı doğan veya doğabilecek her türlü ihtilafın hallinde Ankara Mahkemeleri ve İcra Daireleri yetkilidir.

9. YÜRÜRLÜLÜK VE KABUL

İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" "Türkiye Klinikleri" tarafından "SİTE" içersinde ilan edildiği tarihte yürürlülük kazanır. Kullanıcılar, işbu sözleşme hükümlerini "SİTE"yi kullanmakla kabul etmiş olmaktadırlar. "Türkiye Klinikleri", dilediği zaman iş bu sözleşme hükümlerinde değişikliğe gidebilir ve değişiklikler sürüm numarası ve değişiklik tarihi belirtilerek "SİTE" üzerinde yayınlandığı tarihte yürürlülüğe girer.

30.03.2014

Gizlilik Bildirimi

  Sitemizi ziyaret etmeden önce aşağıda yazılı kullanım ilkelerini mutlaka okumanızı öneririz. Bu şartları kabul etmeniz halinde sitemizden faydalanırken kurallarımıza uymanız yararınıza olacaktır. Lütfen Kullanım İlkelerimizin tamamını okuyunuz.

  www.turkiyeklinikleri.com Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.'ye ait hekimleri sağlık alanında bilgilendirmeye yönelik hazırlanmış bir web sitesidir.

  www.turkiyeklinikleri.com kullanıcılarının kimliklerine, adreslerine, hizmet sağlayıcılarına ve benzeri bilgilerine erişemez. Bu bilgileri kullanıcılar isterse formlar yoluyla siteye gönderebilirler. Ancak, www.turkiyeklinikleri.com donanım ve yazılım bilgilerinizi toplayabilir. Bu bilgiler arasında şunlar yer alır: IP adresiniz, tarayıcı türü, işletim sistemi, etki alan adı, erişim süreleri ve ilgili web adresleri. www.turkiyeklinikleri.com kullanıcılardan aldığı kişisel bilgileri (isminiz, elektronik posta adresiniz, ev ve iş adresiniz, telefon numaranız, vb.) üçüncü bir kuruma satamaz, kamuoyuna yayınlayamaz, site içinde tutamaz. Alınan bilgiler sitenin ziyaretçi profili, raporlama ve hizmetlerin tanıtımına kaynak olması için yönlendirici özellik taşır.

  www.turkiyeklinikleri.com sizden aldığı bilgileri şu amaçlar için kullanır:

-Web sitesini iyileştirmek,geliştirmek ve kaliteyi korumak,

-Ziyaretçi profili ve genel istatistik veriler oluşturmak,

-Ziyaretçilerin sitemizi nasıl kullandığı ile ilgili eğilimlerini belirlemek,

-Asılı yayınlar/yazışmalar göndermek,

-Elektronik posta yoluyla basın bültenleri veya bildirimler göndermek,

-Etkinlik ya da yarışma için liste oluşturmak.

  www.turkiyeklinikleri.com adresini kullanmakla;

-Herhangi bir kullanıcının yasal ve ahlaki olmayan davranışlarından Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.'nin sorumlu tutulamayacağını,

-Kullanım ilkelerinin zaman zaman değiştirebileceğini,

-Diğer bağlantı sağladığı ama denetleyemediği sitelerin içeriklerinden veya bilgisayarınıza verecek zararlardan sorumlu olmadığını kabul etmiş sayılırsınız.

  Aşağıda belirtilen durumlarda Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. sitesini kullanıcılara kapatabilir:

-Yanlış, eksik, yanıltıcı ve genel ahlak kurallarına uygun olmayan ifadeleri içeren bilgilerin siteye kaydedilmesi durumunda,

-İstenilen bilgilerin içine ilan, reklam, duyuru, özel veya tüzel kişiliklere hakaret içeren ifadeler kullanıldığında,

-Çeşitli yollarla siteye yapılan saldırılar sırasında

-Virüs nedeniyle sitenin yapısının bozulması durumunda.

  Kod ve yazılım da dahil, sitede yer alan yazılı, görüntülü ve sesli fikir ürünleri Telif Hakları ile ilgili yasal mevzuat uyarınca güvence altındadır.

  Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.in yazılı izni olmadığı sürece sitede yer alan bilgiler; başka bir bilgisayara yüklenemez, değiştirilemez, çoğaltılamaz, kopyalanamaz, yeniden yayınlanamaz, postalanamaz, dağıtılamaz.

  Sitede bulunan yazılım ve tasarımların her hakkı Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.’ye aittir.

  Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. kullanım ilkelerimizle ilgili yorumlarınızı almaktan memnuniyet duyacaktır. Sitemizi zenginleştirebileceğini düşündüğünüz konuları ya da sitemizle ilgili yaşadığınız bir problem olursa lütfen bizimle paylaşın.

info@turkiyeklinikleri.com

04.04.2014