Arka plan: Orta ve şiddetli psöriazis tedavisi için çok sayıda tedavi seçeneği mevcuttur. Olası tedavi seçenekleri arasından seçim yapma sürecinde hem doktor hem de hastanın tedavi şekillerinin faydaları ile olası risklerini ölçüp biçmeleri gerekmektedir. Metotreksat (MTX) ve siklosporin (CsA) gibi psöriaziste kullanılan alışılmış sistemik tedavilerin iyi bilinen toksisiteleri, özellikle de hedef organ toksisiteleri söz konusudur. Son yıllarda orta ve şiddetli psöriazis tedavisinde biyolojik tedavilerin kullanımı önemli bir klinik ve araştırma odağı olmuştur. Bu yeni immünsupresif tedavilerin gelişiyle, bu ajanlarla ilgili genel güvenlik sorunlarından birisi, malignite riskini artırma potansiyelleri olmuştur. Amaç: Amacımız orta ve şiddetli psöriazis için kullanılan fotote-rapi, alışılmış sistemik tedaviler ve biyolojik tedavileri içeren tedavi yöntemleriyle ilişkili malignite riskini gözden geçirmekti. Mevcut literatür bilgilerini psoralen ve ultraviyole A (PUVA), dar bant ve geniş bant ultraviyole B (UVB), MTX, CsA, mikofenolat mofetil (MMF) ile alefasept, efalizumab, infliksimab, etanersept, adalimumab ve ustekinumab gibi biyolojik tedavi seçenekleriyle ilişkili bilinen malignite insidansını belirlemek amacıyla gözden geçirdik. Bulgular: PUVA, uzun süreli uygulandığında, kutanöz skuamöz hücreli karsinom ve malign melanom riskinde artış ile ilişkilidir. Hem dar bant hem de geniş bant UVB ile yapılan çalışmaların incelenmesiyle melanom dışı deri kanserleri veya melanom riskinde herhangi bir artış gözlenmemektedir. MTX, CsA ve MMF gibi alışılmış sistemik tedavi seçenekleri tedavi sırasında, romatoid artritli hastaların klinik çalışmalarında ve psöriazisli hastaları içeren olgu raporlarında belirlenebildiği gibi, lenfoproliferatif hastalıkların riskini artırabilirler. Biyolojik tedaviler ile malignite riski arasındaki ilişki halen açık değildir. Bununla birlikte bu karsinojenik riski araştıran çalışmaların çoğu, tümör nekroz faktörü-? inhibitörlerinin melanom dışı deri kanserleri ve hematolojik maligniteleri içeren kanser riskinde hafif bir artışa sebep olabileceğini öne sürmektedir. Kısıtlılıklar: Bu araştırmada yer alan çalışmaların çoğunda geniş klinik çalışmaların gücü ve rastgeleliği ve bunun yanında bu antipsöriatik tedavi yöntemleri ve malignite potansiyeli arasındaki varsayımsal bağlantıyı daha çok doğrulayacak uzun süreli takip periyotları eksiktir. Klinik verilerin söz konusu eksikliği nedeniyle değerlendirilen çalışmaların çoğu psöriazis ile kıyaslandığında sistemik bir inflamatuar hastalık olan romatoid artritli hastaların tedavisi üzerinde yoğunlaşmaktadır. Ek olarak, psöriazisin kendisiyle ilişkili artmış malignite riski de karışıklık yaratan bir faktördür. Sonuç: Orta ve şiddetli psöriaziste kullanılan PUVA, alışılmış sistemik tedaviler ve bazı biyolojik tedavileri içeren çoğu tedavi yöntemi malignite riskini artırabilir. Bu ajanlarla ilgili güvenliği en üst düzeye çıkarmak için klinik takip yanında uygun hasta seçimi ve fikir alışverişi de gereklidir. Biyolojik tedavilerle ilişkili riskleri daha kesin şekilde belirlemek için daha ileri uzun dönemli çalışmalar yapılması gerekmektedir. (J Am Acad Dermatol 2009; 60: 1001-17.)
Anahtar Kelimeler: psöriazis; malignite; melanom dışı deri kanseri; lenfoma; ultraviyole tedavisi; PUVA; metotreksat; siklosporin; mikofenolat mofetil; biyolojik tedaviler; alefasept; efalizumab; infliksimab; etanersept; adalimumab; ustekinumab
Background: There are multiple therapeutic options for the treatment of moderate to severe psoriasis. The process of choosing among potential treatment options requires both the physician and the patient to weigh the benefits of individual modalities against their potential risks. Traditional systemic therapies for psoriasis, including methotrexate (MTX) and cyclosporine (CsA), have a well-documented array of toxicities, particularly end-organ toxicities. Over the past several years, the use of biologic therapies for the treatment of moderate to severe psoriasis has been a major clinical and research focus. With the advent of these novel immunosuppressive therapies, one of the central safety issues surrounding these agents is their potential to increase the risk of malignancy. Objective: Our objective was to review the risk of malignancy associated with therapies for moderate to severe psoriasis, including phototherapy, traditional systemic therapies, and biologic therapies. We reviewed the existing body of literature in order to define the known incidence of malignancy associated with psoralen and ultraviolet A (PUVA), narrowband and broadband ultraviolet B (UVB), MTX, CsA, mycophenolate mofetil (MMF), and biologic therapies, including alefacept, efalizumab, infliximab, etanercept, adalimumab, and ustekinumab. Results: PUVA, when given long term, is associated with increased risks of cutaneous squamous cell carcinoma and malignant melanoma. Reviews of studies on UVB, both narrowband and broadband, do not indicate any increased risk of nonmelanoma skin cancer or melanoma. The traditional systemic psoriasis therapies-MTX, CsA, and MMF-may be associated with an increased risk of lymphoproliferative disorders during treatment, demonstrated in clinical trials in patients with rheumatoid arthritis and documented in case reports concerning psoriasis patients. The risk of malignancy with biologic therapy is still unclear. However, the majority of studies examining this carcinogenic risk suggest that tumor necrosis factorea inhibitors may cause a slightly increased risk of cancer, including nonmelanoma skin cancer and hematologic malignancies. Limitations: The majority of studies cited in this review lack the power and randomization of large clinical trials, as well as the long-term follow-up periods which would further substantiate the hypothetical link between these antipsoriatic treatment regimens and the potential for malignancy. Because of the substantial lack of clinical data, the majority of studies evaluated focus on the treatment of patients with rheumatoid arthritis, which is a systemic inflammatory disorder comparable to psoriasis. Additionally, the increased risk of malignancy associated with psoriasis itself is a confounding factor. Conclusion: Many of the therapies for moderate to severe psoriasis, including PUVA, traditional systemic therapies, and some biologic therapies, may increase the risk of malignancy. Appropriate patient counseling and selection, as well as clinical follow-up, are necessary to maximize safety with these agents. Further long-term study is necessary to more precisely quantify the risks associated with biologic therapies. (J Am Acad Dermatol 2009;60:1001-17.)
Keywords: psoriasis; malignancy; nonmelanoma skin cancer; lymphoma; ultraviolet therapy; PUVA; methotrexate; cyclosporine; mycophenolate mofetil; biologic therapies; alefacept; efalizumab; infliximab; etanercept; adalimumab; ustekinumab.
.: İşlem Listesi