Türkiye Klinikleri Anesteziyoloji Reanimasyon Dergisi

.: ORİJİNAL ARAŞTIRMA
Spontan Solunumdaki Yoğun Bakım Hastalarında Midazolamın Volüm Değişiklikleri Üzerine Etkilerinin Ekokardiyografi ile İncelenmesi
Echocardiographic Examination of the Effects of Midazolam on Volume Change in Patients Who are Hospitalized in Intensive Care, Who Have Spontaneous Breathing
Canan TİRYAKİa, Abdulkadir YEKTAŞa
aAnesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Gazi Yaşargil Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Diyarbakır, TÜRKİYE
Turkiye Klinikleri J Anest Reanim. 2019;17(3):77-88
doi: 10.5336/anesthe.2019-70770
Makale Dili: TR
ÖZET
Amaç: Yoğun bakım ünitemizde yatan entübe, asiste basınç destekli modlarda solunum yapan hastalarda, midazolamın damar içi volüme etkilerinin ekokardiyografi ile değerlendirmeyi amaçladık. Gereç ve Yöntemler: Yoğun bakım ünitesinde yatan, hipoksi nedeni ile entübe edilen 18 yaş üstü, spontan solunumu bulunup asiste invaziv mekanik ventilasyon uygulanan, Ramsey sedasyon skalası intravenöz midazolam sonrası 5. dk'da 5-6 olan ve sıvı açığı olup olmadığı bilinmeyen toplam 30 hasta çalışmaya alındı. Hastaların yaş, vücut ısısı, boyu, kilosu, beden kitle indeksleri, yoğun bakım kalış süreleri, komorbidite durumları, vazopresör ve inotrop kullanma durumları kaydedildi. Hastalara pasif bacak kaldırma testi (PBKT) uygulandı, daha sonra 0,1 mg/kg midazolam damar içi verilerek 5 dk beklendi ve aynı şartlarda 2. kez PBKT uygulandı. Hem midazolam öncesi hem sonrası yapılan pasif bacak kaldırma testleri öncesi ve sonrası tüm ölçümler karşılaştırıldı. Bulgular: Midazolam uygulanmasından önceki PBKT'nin sistolik arter basıncı (SAB) üzerindeki etkisini değerlendirdiğimizde; PBKT'den önceki SAB 126,53±20,58 mmHg, PBKT'den sonraki ise 134,67±18,58 mmHg idi. PBKT'den sonraki ortalama SAB'daki artış istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,01). Midazolam uygulanmasından sonraki PBKT'nin SAB üzerindeki etkisini değerlendirdiğimizde; PBKT'den önceki SAB 118,80±24,74 mmHg, PBKT'den sonraki ise 120,73±23,77 mmHg idi. PBKT'den sonra ortalama SAB artış göstermesine rağmen, bu artış istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05). Araştırmadaki bireylerde midazolamın ortalama CO artış %'si üzerindeki etkisini değerlendirdiğimizde; midazolam öncesi ortalama CO artış %'si %16,37, midazolam uygulandıktan sonra ise %9,12 olup; midazolam, CO artış %'sini istatistiksel olarak anlamlı derecede düşürdü (p<0,05). Sonuç: Midazolam vena kava kollapsibilite indeksi ve Delta V peaki etkilemiyor, ancak CO artış %'sini istatistiksel olarak anlamlı azaltıyordu. Yoğun bakım hastalarında midazolam sedasyonunun hemodinamik kompansasyonu rölatif hipovolemiyi artırarak ve kardiyak fonksiyonları deprese ederek bozduğunu ve bu nedenle PBKT'nin midazolam sedasyonu sonrasında bir anlam ifade etmediğini düşünmekteyiz.

Anahtar Kelimeler: Midazolam; pasif bacak kaldırma testi; ekokardiyografi
ABSTRACT
In this study, we aimed to evaluate the effects of midazolam on intravenous volume in echocardiography in intubated, assisted pressure breathing patients in our intensive care unit. Material and Methods: A total of 30 patients hospitalized in the intensive care unit, over 18 years of age who were intubated due to hypoxia, who had the Ramsey sedation scale was 5-6 after intravenous midazolam who had spontaneous breathing and underwent assisted invasive mechanical ventilation were included in the study. Age, body temperature, height, weight, body mass index, duration of intensive care unit stay, comorbidity, vasopressor and inotropic use were recorded. Passive leg rising test was applied to the patients, then midazolam was administered intravenously at 0.1 mg/kg for 5 minutes and passive leg rising test was performed for the second time under the same conditions. All measurements before and after midazolam were compared. Results:When we evaluated the effect of passive leg raising test (PLRT) on systolic arterial pressure (SAP) before midazolam administration; SAP before PLRT was 126.53±20.58 mmHg and after PLRT was 134.67±18.58 mmHg. The increase in mean SAP after PLRT was statistically significant (p<0.01). When we evaluate the effect of PLRT on SAP after midazolam administration; SAP before PLRT was 118.80±24.74 mmHg and after PLRT was 120.73±23.77 mmHg. Although the mean SAB increased after PLRT, this increase was not statistically significant (p>0.05). When we evaluated the effect of midazolam on CO% increase in individuals in the study; the mean CO increase before midazolam was 16.37%, after midazolam it was 9.12%, and midazolam and CO increased significantly (p<0.05). Conclusion: All of these findings suggested that midazolam did not affect IVC-CI and Delta V peak, but increase CO% reduced a significant. The increase in SAP, CO and VTI in PLRT were administered after midazolam was a lower than before midazolam. We think that in intensive care unit patients with midazolam sedation disrupts hemodynamic compensation to increase relative hypovolemia and depressive cardiac functions, and therefore PLRT does not effect after midazolam sedation.

Keywords: Midazolam; pasif bacak kaldırma testi; ekokardiyografi
REFERANSLAR:
  1. Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL, Sprung CL, Moreno R, Raneri VM, et al. Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study. Crit Care Med. 2006;34(3):589-97. [Crossref]  [PubMed] 
  2. Gelman S. Venous function and central venous pressure: a physiologic story. Anesthesiology. 2008;108(4):735-48. [Crossref]  [PubMed] 
  3. Reddi BA, Carpenter RH. Venous excess: a new approach to cardiovascular control and its teaching. J Appl Physiol (1985). 2005;98(1):356-64. [Crossref]  [PubMed] 
  4. Brengelmann GL. Letter to the editor: why persist in the fallacy that mean systemic pressure drives venous return? Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2016;311(5):H1333-5. [Crossref]  [PubMed] 
  5. Magder S. Volume and its relationship to cardiac output and venous return. Crit Care. 2016;20:271. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  6. Trickha A, Rewari V. Sedation, analgesia and muscle relaxation in the intensive care unit. Indian J Anaest. 2008;52 Suppl 5:620-31.
  7. Wolff CB, Green DW. Clarification of the circulatory pathophysiology of anaesthesia-implications for high-risk surgical patients. Int J Surg. 2014;12(12):1348-56. [Crossref]  [PubMed] 
  8. Landry DW, Oliver JA. The pathogenesis of vasodilatory shock. N Engl J Med. 2001;345(8):588-95. [Crossref]  [PubMed] 
  9. Funk DJ, Jacobsohn E, Kumar A. The role of venous return in critical illness and shock-part I: physiology. Crit Care Med. 2013;41(1):255-62. [Crossref]  [PubMed] 
  10. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, Beale R, Bakker J, Hofer C, et al. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  11. Marik PE, Cavallazzi R. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness: an update meta-analysis and a plea for some common sense. Crit Care Med. 2013;41(7):1774-81. [Crossref]  [PubMed] 
  12. Ilyas A, Ishtiaq W, Assad S, Ghazanfar H, Mansoor S, Haris M, et al. Correlation of IVC diameter and collapsibility index with central venous pressure in the assessment of intravascular volume in critically ıll patients. Cureus. 2017;12;9(2):e1025. [Crossref] 
  13. Airapetian N, Maizel J, Alyamani O, Manjoub Y, Lorne E, Levrard M, et al. Does inferior vena cava respiratory variability predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients? Crit Care. 2015;19:400. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  14. Boyd JH, Forbes J, Nakada TA, Walley KR, Russell JA. Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated central venous pressureare associated with increased mortality. Crit Care Med. 2011;39(2):259-65. [Crossref]  [PubMed] 
  15. Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, et al; National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med. 2006;354(24):2564-75.
  16. Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726-34. [Crossref]  [PubMed] 
  17. Pickett JD, Bridges E, Kritek PA, Whitney JD. Noninvasive blood pressure monitoring and prediction of fluid responsiveness to passive leg raising. Am J Crit Care. 2018;27(3):228-37. [Crossref]  [PubMed] 
  18. Kropf J, Hughes JML. Effects of midazolam on cardiovascular responses and isoflurane requirement during electiveovariohysterectomy in dogs. Ir Vet J. 2018;71:26. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  19. Muller L, Bobbia X, Toumi M, Louart G, Molinari N, Ragonnet B, et al. Respiratory variations of inferior vena cava diameter to predict fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with acute circulatory failure: need fora cautious use. Crit Care. 2012;16(5):R188. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  20. Wu Y, Zhou S, Zhou Z, Liu B. A 10 second fluid challenge guided by transthoracic echocardiography can predict fluid responsiveness. Crit Care. 2014;18(3):R108. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  21. Audimoolam VK, McPhail MJ, Willars C, Bernal W, Wendon JA, Cecconi M, et al. Predicting fluid responsiveness in acute liver failure: a prospective study. Anesth Analg. 2017;124(2):480-6. [Crossref]  [PubMed] 
  22. Kaçar CK, Uzundere O, Yektaş A. A Two Parameters for the Evaluation of Hypovolemia in Patients with Septic Shock: Inferior Vena Cava Collapsibility Index (IVCCI), Delta Cardiac Output. Med Sci Monit. 2019;29(25): 8105-11. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  23. Arslan M, Balkan B, Yektaş A, Sabaz S, Yıldırım K, Hergünsel G. [Investigation of correlation of inferior vena cava collapsibility index (IVCCI), passive leg raising test (PLRT), central venous pressure (CVP) and lactate and veno-arterial carbondioxide difference (ΔpCO2) for critical intensive care patients]. Ege Tıp Dergisi. 2019;58(1):13-20.
  24. Yamaguchi S, Kanmura Y, Yoshimura N. Effects of midazolam on contractions in smooth muscle of the rabbit mesenteric artery. Anesth Analg. 1997;84(1):199-205. [Crossref]  [PubMed] 
  25. Colussi GL, Di Fabio A, Catena C, Chiuch A, Sechi LA. Involvement of endothelium-dependent and -independent mechanisms in midazolam-induced vasodilation. Hypertens Res. 2011;34(8):929-34. [Crossref]  [PubMed] 
  26. Lopes IG, Armelin VA, Braga VHDS, Florindo LH. The influence of midazolam on heart rate arises from cardiac autonomic tones alterations in Burmese pythons, Python molurus. Auton Neurosci. 2017;208:103-12. [Crossref]  [PubMed] 
  27. Sellgren J, Biber B, Henriksson BA, Martner J, Pontén J. The effects of propofol, methohexitone and isoflurane on the baroreceptor reflex in the cat. Acta Anaesthesiol Scand. 1992;36(8):784-90. [Crossref]  [PubMed] 
  28. Franken LG, Masman AD, de Winter BCM, Baar FPM, Tibboel D, van Gelder T, et al. Hypoalbuminaemia and decreased midazolam clearance in terminally ill adult patients, an inflammatory effect? Br J Clin Pharmacol. 2017;83(8):1701-12. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 
  29. Berg AK, Myrvik MJ, Van Ess PJ. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and tolerability of USL261, midazolam nasal spray: randomized study in healthy geriatric and non-geriatric adults. Epilepsy Behav. 2017;71(Pt A):51-9. [Crossref]  [PubMed] 
  30. Schaller SJ, Alam SM, Mao J, Zhao Y, Blobner M, Greenblatt DJ, et al. Pharmacokinetics cannot explain the increased effective dose requirement for morphine and midazolam in rats during their extended administration alone or in combination. J Pharm Pharmacol. 2017;69(1):82-8. [Crossref]  [PubMed] 
  31. Ershoff BD, Machi RY, Navi S, Hong JC. A novel factor influencing perioperative midazolam administration: the effect of presentation dose on administration dose. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2019;35(2):192-6. [Crossref]  [PubMed]  [PMC] 

Giriş



İletişim


Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.

.: Adres

Türkocağı Caddesi No:30 06520 Balgat / ANKARA
Telefon: +90 312 286 56 56
Faks: +90 312 220 04 70
E-posta: info@turkiyeklinikleri.com

.: Yazı İşleri Servisi

Telefon: +90 312 286 56 56/ 119 - 123
E-posta: yaziisleri@turkiyeklinikleri.com

.: İngilizce Dil Redaksiyonu

Telefon: +90 312 286 56 56/ 145
E-posta: tkyayindestek@turkiyeklinikleri.com

.: Reklam Servisi

Telefon: +90 312 286 56 56/ 142
E-posta: reklam@turkiyeklinikleri.com

.: Abone ve Halkla İlişkiler Servisi

Telefon: +90 312 286 56 56/ 118
E-posta: abone@turkiyeklinikleri.com

.: Müşteri Hizmetleri

Telefon: +90 312 286 56 56/ 118
E-posta: satisdestek@turkiyeklinikleri.com

1. KULLANIM KOŞULLARI

1.1. http://www.turkiyeklinikleri.com alan adından veya bu alan adına bağlı alt alan adlarından ulaşılan internet sayfalarını (Hepsi birden kısaca "SİTE" olarak anılacaktır) kullanmak için lütfen aşağıda yazılı koşulları okuyunuz. Bu koşulları kabul etmediğiniz takdirde "SİTE"yi kullanmaktan vazgeçiniz. "SİTE" sahibi bu "SİTE"de yer alan veya alacak olan bilgileri, formları, içeriği, "SİTE"'yi, "SİTE" kullanma koşullarını dilediği zaman değiştirme hakkını saklı tutmaktadır.

1.2. Bu "SİTE"'nin sahibi Türkocağı cad. No:30, 06520 Balgat Ankara adresinde ikamet eden Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.'dir (bundan böyle kısaca "Türkiye Klinikleri" olarak anılacaktır). "SİTE"'de sunulan hizmetler "Türkiye Klinikleri" tarafından sağlanmaktadır.

1.3. Bu "SİTE"'de sunulan hizmetlerden belirli bir bedel ödeyerek ya da bedelsiz olarak yararlananlar veya herhangi bir şekilde "SİTE"ye erişim sağlayan her gerçek ve tüzel kişi aşağıdaki kullanım koşullarını kabul etmiş sayılmaktadır. İşbu sözleşme içinde belirtilen koşulları "Türkiye Klinikleri" dilediği zaman değiştirebilir. Bu değişiklikler periyodik olarak "SİTE"'da yayınlanacak ve yayınlandığı tarihte geçerli olacaktır. "Türkiye Klinikleri" tarafından işbu sözleşme hükümlerinde yapılan her değişikliği "SİTE" hizmetlerinden yararlanan ve "SİTE"ye erişim sağlayan her gerçek ve tüzel kişi önceden kabul etmiş sayılmaktadır.

1.4. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" 30.03.2014 tarihinde en son değişiklik yapılarak ve web sitesi üzerinden yayınlanarak; "SİTE"yi kullanan her kişi tarafından erişimi mümkün kılınıp yürürlülüğe konmuştur. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" ayrıca, "Türkiye Klinikleri" hizmetlerinden belli bir bedel ödeyerek veya ödemeden yararlanacak olan kullanıcılarla yapılmış ve/veya yapılacak olan her türlü "KULLANICI Sözleşmesi"nin de ayrılmaz bir parçasıdır.

2. TANIMLAR

2.1. "SİTE" : "Türkiye Klinikleri" tarafından belirlenen çerçeve içerisinde çeşitli hizmetlerin ve içeriklerin sunulduğu çevrimiçi (on-line) ortamdan http://www.turkiyeklinikleri.com alan adından ve/veya bu alan adına bağlı alt alan adlarından erişimi mümkün olan web sitesi.

2.2. KULLANICI : "SİTE"ye çevrimiçi (on-line) ortamdan erişen her gerçek ve tüzel kişi.

2.3. LİNK : "SİTE" üzerinden bir başka web sitesine, dosyalara, içeriğe veya başka bir web sitesinden "SİTE"ye, dosyalara ve içeriğe erişimi mümkün kılan bağlantı.

2.4. İÇERİK : "Türkiye Klinikleri" "SİTE"yi ve/veya herhangi bir web sitesinden yayınlanan veya erişimi mümkün olan her türlü bilgi, dosya, resim, rakam, fiyat v.b görsel, yazınsal ve işitsel imgeler.

2.5. "KULLANICI SÖZLEŞMESİ" : "Türkiye Klinikleri"nin sunacağı özel nitelikteki hizmetlerden yararlanacak olan gerçek ve/veya tüzel kişilerle "Türkiye Klinikleri" arasında elektronik ortamda akdedilen sözleşme.

3. HİZMETLERİN KAPSAMI

3.1. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" üzerinden sunacağı hizmetlerin kapsamını ve niteliğini belirlemekte tamamen serbesttir.

3.2. "Türkiye Klinikleri" "SİTE" bünyesinde sunulacak servislerden yararlanabilmek için, "KULLANICI"nın "Türkiye Klinikleri" tarafından belirlenecek özellikleri taşıması gereklidir. "Türkiye Klinikleri", bu gerekliliği tek taraflı olarak dilediği zaman değiştirebilir.

3.3. "Türkiye Klinikleri"nin "SİTE" üzerinden belirli bir ücret karşılığı veya ücretsiz olarak vereceği hizmetler sınırlı sayıda olmamak üzere;

- Sağlık sektörüne yönelik bilimsel makaleler, kitaplar ve bilgilendirici yayınları sağlamak.

- - Bilimsel dergilere yönelik makale hazırlama aşamasında biçimsel, istatistikî ve editöryal destek sağlamak.

4. GENEL HÜKÜMLER

4.1. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" dâhilinde erişime açtığı hizmetler ve içeriklerden hangisinin ücrete tabi olacağını belirlemekte tamamen serbesttir.

4.2. "Türkiye Klinikleri"'nin sunduğu hizmetlerden yararlananlar ve siteyi kullananlar, yalnızca hukuka uygun ve şahsi amaçlarla "SİTE" üzerinde işlem yapabilirler. Kullanıcıların, "SİTE" dâhilinde yaptığı her işlem ve eylemdeki hukuki ve cezai sorumluluk kendilerine aittir. Her KULLANICI, "Türkiye Klinikleri"nin ve/veya başka bir üçüncü şahsın haklarına tecavüz teşkil edecek nitelikteki herhangi bir iş ve eylemde bulunmayacağını; yazılı, görsel ve işitsel bilgileri açıklamayacağını, "Türkiye Klinikleri"ne açıkladığı ve/veya "SİTE"ye gönderdiği her türlü yazılı, görsel ve işitsel bilginin "Türkiye Klinikleri"ne açıkladığı ve/veya "SİTE"ye gönderdiği sırada her türlü biçimde kullanılması, işlenmesi, saklanması, açıklanması ve üçüncü kişilere karşı ifşa edilmesi konusunda münhasır hak sahibi olduğunu kabul, beyan ve taahhüt eder. "KULLANICI" "SİTE" dâhilinde bulunan resimleri, metinleri, görsel ve işitsel imgeleri, video klipleri, dosyaları, veritabanları, katalogları ve listeleri çoğaltmayacağı, kopyalamayacağı, dağıtmayacağı, işlemeyeceğini, gerek bu eylemleri ile gerekse de başka yollarla "Türkiye Klinikleri" ile doğrudan ve/veya dolaylı olarak rekabete girmeyeceğini kabul ve taahhüt etmektedir.

4.3. "SİTE" dâhilinde üçüncü kişiler tarafından sağlanan hizmetlerden ve yayınlanan içeriklerden dolayı "Türkiye Klinikleri"nin, işbirliği içinde bulunduğu kurumların, "Türkiye Klinikleri" çalışanlarının ve yöneticilerinin, "Türkiye Klinikleri" yetkili satıcılarının sorumluluğu bulunmamaktadır. Herhangi bir üçüncü kişi tarafından sağlanan ve yayınlanan bilgilerin, içeriklerin, görsel ve işitsel imgelerin doğruluğu ve hukuka uygunluğunun taahhüdü bütünüyle bu eylemleri gerçekleştiren üçüncü kişilerin sorumluluğundadır. "Türkiye Klinikleri", üçüncü kişiler tarafından sağlanan hizmetlerin ve içeriklerin güvenliğini, doğruluğunu ve hukuka uygunluğunu taahhüt ve garanti etmemektedir.

4.4. "KULLANICI"lar, "SİTE"yi kullanarak, "Türkiye Klinikleri"nin, diğer "KULLANICI"ların ve üçüncü kişilerin aleyhine hiçbir faaliyette bulunamazlar. "KULLANICI"ların işbu "SİTE Kullanım Koşulları" hükümlerine ve hukuka aykırı olarak gerçekleştirdikleri "SİTE" üzerindeki faaliyetler nedeniyle üçüncü kişilerin uğradıkları veya uğrayabilecekleri zararlardan dolayı "Türkiye Klinikleri"nin doğrudan ve/veya dolaylı hiçbir sorumluluğu yoktur.

4.5. "KULLANICI"lar, "SİTE" dâhilinde kendileri tarafından sağlanan bilgilerin ve içeriklerin doğru ve hukuka uygun olduğunu kabul ve taahhüt etmektedirler. "Türkiye Klinikleri", "KULLANICI"lar tarafından "Türkiye Klinikleri"ne iletilen veya "SİTE" üzerinden kendileri tarafından yüklenen, değiştirilen ve sağlanan bilgilerin ve içeriklerin doğruluğunu araştırma; bu bilgi ve içeriklerin güvenli, doğru ve hukuka uygun olduğunu taahhüt ve garanti etmekle yükümlü ve sorumlu değildir.

4.6. "KULLANICI"lar, "SİTE" dâhilinde Türk Ticaret Kanunu hükümleri uyarınca haksız rekabete yol açacak faaliyetlerde bulunmayacağını, "Türkiye Klinikleri"nin ve üçüncü kişilerin şahsi ve ticari itibarı sarsacak, kişilik haklarına tecavüz ve taarruz edecek fiilleri gerçekleştirmeyeceğini kabul ve taahhüt etmektedir.

4.7. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" dâhilinde sunulan hizmetleri ve içerikleri her zaman değiştirebilme hakkını saklı tutmaktadır. "Türkiye Klinikleri", bu hakkını hiçbir bildirimde bulunmadan ve önel vermeden kullanabilir. "KULLANICI"lar, "Türkiye Klinikleri"nin talep ettiği değişiklik ve/veya düzeltmeleri ivedi olarak yerine getirmek zorundadırlar. "Türkiye Klinikleri" tarafından talep edilen değişiklik ve/veya düzeltme istekleri gerekli görüldüğü takdirde "Türkiye Klinikleri" tarafından yapılabilir. "Türkiye Klinikleri" tarafından talep edilen değişiklik ve/veya düzeltme taleplerinin, "KULLANICI"lar tarafından zamanında yerine getirilmemesi sebebiyle doğan veya doğabilecek zararlar, hukuki ve cezai sorumluluklar tamamen kullanıcılara aittir.

4.8. "SİTE" üzerinden, "Türkiye Klinikleri"nin kendi kontrolünde olmayan ve başkaca üçüncü kişilerin sahip olduğu ve işlettiği başka web sitelerine ve/veya "İÇERİK"lere ve/veya dosyalara link verebilir. Bu link'ler sadece referans kolaylığı nedeniyle sağlanmış olup ilgili web sitesini veya işleten kişiyi desteklemek amacıyla veya web sitesi veya içerdiği bilgilere yönelik herhangi bir türde bir beyan veya garanti niteliği taşımamaktadır. "SİTE" üzerindeki linkler vasıtasıyla erişilen web siteleri, dosyalar ve içerikler, bu linkler vasıtasıyla erişilen web sitelerinden sunulan hizmetler veya ürünler veya bunların içeriği hakkında "Türkiye Klinikleri"nin herhangi bir sorumluluğu yoktur.

4.9. "Türkiye Klinikleri", "SİTE" üzerinden "KULLANICILAR" tarafından kendisine iletilen bilgileri "Gizlilik Politikası" ve "KULLANICI Sözleşmesi" hükümleri doğrultusunda kullanabilir. Bu bilgileri işleyebilir, bir veritabanı üzerinde tasnif edip muhafaza edebilir. "Türkiye Klinikleri" aynı zamanda; KULLANICI veya ziyaret edenin kimliği, adresi, elektronik posta adresi, telefonu, IP adresi, "SİTE"nin hangi bölümlerini ziyaret ettiği, domain tipi, tarayıcı (browser) tipi, tarih ve saat gibi bilgileri de istatistiki değerlendirme ve kişiye yönelik hizmetler sunma gibi amaçlarla kullanabilir.

5. FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI

5.1. Bu "SİTE" dâhilinde erişilen veya hukuka uygun olarak kullanıcılar tarafından sağlanan bilgiler ve bu "SİTE"nin (sınırlı olmamak kaydıyla tasarım, metin, imge, html kodu ve diğer kodlar) tüm elemanları (Hepsi birden "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmaları olarak anılacaktır) "Türkiye Klinikleri"ne aittir. Kullanıcılar, "Türkiye Klinikleri" hizmetlerini, "Türkiye Klinikleri" bilgilerini ve "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmalarını yeniden satmak, işlemek, paylaşmak, dağıtmak, sergilemek veya başkasının "Türkiye Klinikleri"nin hizmetlerine erişmesi veya kullanmasına izin vermek hakkına sahip değildirler. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde "Türkiye Klinikleri" tarafından sarahaten izin verilen durumlar haricinde "Türkiye Klinikleri"nin telif haklarına tabi çalışmalarını çoğaltamaz, işleyemez, dağıtamaz veya bunlardan türemiş çalışmalar yapamaz veya hazırlayamaz.

5.2. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde "Türkiye Klinikleri" tarafından sarahaten yetki verilmediği hallerde "Türkiye Klinikleri"; "Türkiye Klinikleri" hizmetleri, "Türkiye Klinikleri" bilgileri, "Türkiye Klinikleri" telif haklarına tabi çalışmaları, "Türkiye Klinikleri" ticari markaları, "Türkiye Klinikleri" ticari görünümü veya bu SİTE vasıtasıyla sağladığı başkaca varlık ve bilgilere yönelik tüm haklarını saklı tutmaktadır.

6. SİTE KULLANIM KOŞULLARINDA DEĞİŞİKLİKLER

"Türkiye Klinikleri", tamamen kendi takdirine bağlı olarak işbu "SİTE Kullanım Koşulları"nı herhangi bir zamanda "SİTE"'da ilan ederek değiştirebilir. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları"nın değişen hükümleri, ilan edildikleri tarihte geçerlilik kazanacaktır. İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" kullanıcının tek taraflı beyanları ile değiştirilemez.

7. MUCBİR SEBEPLER

Hukuken mücbir sebep sayılan tüm durumlarda, "Türkiye Klinikleri" işbu "SİTE Kullanım Koşulları", gizlilik politikası ve "KULLANICI Sözleşmesi"nden herhangi birini geç ifa etme veya ifa etmeme nedeniyle yükümlü değildir. Bu ve bunun gibi durumlar, "Türkiye Klinikleri" açısından, gecikme veya ifa etmeme veya temerrüt addedilmeyecek veya bu durumlar için "Türkiye Klinikleri"nin herhangi bir tazminat yükümlülüğü doğmayacaktır. "Mücbir sebep" terimi, ilgili tarafın makul kontrolü haricinde ve "Türkiye Klinikleri"nin gerekli özeni göstermesine rağmen önleyemediği olaylar olarak yorumlanacaktır. Bunu yanında sınırlı olmamak koşuluyla, doğal afet, isyan, savaş, grev, iletişim sorunları, altyapı ve internet arızaları, elektrik kesintisi ve kötü hava koşulları gibi durumlar mücbir sebep olaylarına dâhildir.

8. UYGULANACAK HUKUK VE YETKİ

İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" uygulanmasında, yorumlanmasında ve bu "SİTE Kullanım Koşulları" dâhilinde doğan hukuki ilişkilerin yönetiminde yabancılık unsuru bulunması durumunda Türk kanunlar ihtilafı kuralları hariç olmak üzere Türk Hukuku uygulanacaktır. İşbu sözleşmeden dolayı doğan veya doğabilecek her türlü ihtilafın hallinde Ankara Mahkemeleri ve İcra Daireleri yetkilidir.

9. YÜRÜRLÜLÜK VE KABUL

İşbu "SİTE Kullanım Koşulları" "Türkiye Klinikleri" tarafından "SİTE" içersinde ilan edildiği tarihte yürürlülük kazanır. Kullanıcılar, işbu sözleşme hükümlerini "SİTE"yi kullanmakla kabul etmiş olmaktadırlar. "Türkiye Klinikleri", dilediği zaman iş bu sözleşme hükümlerinde değişikliğe gidebilir ve değişiklikler sürüm numarası ve değişiklik tarihi belirtilerek "SİTE" üzerinde yayınlandığı tarihte yürürlülüğe girer.

30.03.2014

Gizlilik Bildirimi

  Sitemizi ziyaret etmeden önce aşağıda yazılı kullanım ilkelerini mutlaka okumanızı öneririz. Bu şartları kabul etmeniz halinde sitemizden faydalanırken kurallarımıza uymanız yararınıza olacaktır. Lütfen Kullanım İlkelerimizin tamamını okuyunuz.

  www.turkiyeklinikleri.com Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.'ye ait hekimleri sağlık alanında bilgilendirmeye yönelik hazırlanmış bir web sitesidir.

  www.turkiyeklinikleri.com kullanıcılarının kimliklerine, adreslerine, hizmet sağlayıcılarına ve benzeri bilgilerine erişemez. Bu bilgileri kullanıcılar isterse formlar yoluyla siteye gönderebilirler. Ancak, www.turkiyeklinikleri.com donanım ve yazılım bilgilerinizi toplayabilir. Bu bilgiler arasında şunlar yer alır: IP adresiniz, tarayıcı türü, işletim sistemi, etki alan adı, erişim süreleri ve ilgili web adresleri. www.turkiyeklinikleri.com kullanıcılardan aldığı kişisel bilgileri (isminiz, elektronik posta adresiniz, ev ve iş adresiniz, telefon numaranız, vb.) üçüncü bir kuruma satamaz, kamuoyuna yayınlayamaz, site içinde tutamaz. Alınan bilgiler sitenin ziyaretçi profili, raporlama ve hizmetlerin tanıtımına kaynak olması için yönlendirici özellik taşır.

  www.turkiyeklinikleri.com sizden aldığı bilgileri şu amaçlar için kullanır:

-Web sitesini iyileştirmek,geliştirmek ve kaliteyi korumak,

-Ziyaretçi profili ve genel istatistik veriler oluşturmak,

-Ziyaretçilerin sitemizi nasıl kullandığı ile ilgili eğilimlerini belirlemek,

-Asılı yayınlar/yazışmalar göndermek,

-Elektronik posta yoluyla basın bültenleri veya bildirimler göndermek,

-Etkinlik ya da yarışma için liste oluşturmak.

  www.turkiyeklinikleri.com adresini kullanmakla;

-Herhangi bir kullanıcının yasal ve ahlaki olmayan davranışlarından Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.'nin sorumlu tutulamayacağını,

-Kullanım ilkelerinin zaman zaman değiştirebileceğini,

-Diğer bağlantı sağladığı ama denetleyemediği sitelerin içeriklerinden veya bilgisayarınıza verecek zararlardan sorumlu olmadığını kabul etmiş sayılırsınız.

  Aşağıda belirtilen durumlarda Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. sitesini kullanıcılara kapatabilir:

-Yanlış, eksik, yanıltıcı ve genel ahlak kurallarına uygun olmayan ifadeleri içeren bilgilerin siteye kaydedilmesi durumunda,

-İstenilen bilgilerin içine ilan, reklam, duyuru, özel veya tüzel kişiliklere hakaret içeren ifadeler kullanıldığında,

-Çeşitli yollarla siteye yapılan saldırılar sırasında

-Virüs nedeniyle sitenin yapısının bozulması durumunda.

  Kod ve yazılım da dahil, sitede yer alan yazılı, görüntülü ve sesli fikir ürünleri Telif Hakları ile ilgili yasal mevzuat uyarınca güvence altındadır.

  Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.in yazılı izni olmadığı sürece sitede yer alan bilgiler; başka bir bilgisayara yüklenemez, değiştirilemez, çoğaltılamaz, kopyalanamaz, yeniden yayınlanamaz, postalanamaz, dağıtılamaz.

  Sitede bulunan yazılım ve tasarımların her hakkı Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş.’ye aittir.

  Ortadoğu Reklam Tanıtım Yayıncılık Turizm Eğitim İnşaat Sanayi ve Ticaret A.Ş. kullanım ilkelerimizle ilgili yorumlarınızı almaktan memnuniyet duyacaktır. Sitemizi zenginleştirebileceğini düşündüğünüz konuları ya da sitemizle ilgili yaşadığınız bir problem olursa lütfen bizimle paylaşın.

info@turkiyeklinikleri.com

04.04.2014